【病案介绍】
主诉
发热伴咳嗽、咳痰3天
现病史
入院前3天,无明显诱因出现发热,体温38.3℃,觉发冷,伴咳嗽,呈阵发性,咳白色粘痰,活动后喘息、气短,无胸痛、胸闷,无头痛、头晕,食欲差,无恶心、呕吐,在家口服“头孢、扑热息痛”等药物治疗,昨日一般情况可,今病情加重,复出现高热,体温39.9℃,咳黄色粘痰,故为进一步诊治而来我院,以“急性支气管炎”收入院。自发病以来,患者神志清,精神较差,饮食可,睡眠一般大小便如常。
既往史
既往高血压病史2年,间断口服“依那普利”治疗,无冠心病、糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史。
查体
T：39.6℃，P：105次/分，R：19次/分，BP：134/86mmHg
T:39.6℃ ,P:105次/分,R:19次/分,BP:134/86mmhg。全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性哪音。心界无扩大,心律105次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠呜音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸片示:支气管炎。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性支气管炎;2.高血压1级。
鉴别诊断
急性肺脓肿；早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随着病情进展，患者咳嗽出大量脓臭痰为凤脓肿的体征，x线显示脓腔及气液平
诊治经过
治疗计划:1.急性支气管炎护理常规,二级护理;2.低盐低脂饮食;3.进一步检查:尿常规、血脂、血糖、电解质等检查,待结果,4.治疗方案:静点阿莫西林克拉维酸、多索茶碱、热毒宁等药物及对症治疗,密切注意病情变化。
诊断结果
脑梗死患者要注意消除致病危险因素，防止复发。早期做好康复训练，适当锻炼，提高生活自理能力，降低致残率，提高生活质量。
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