【病案介绍】
主诉
左侧肢体无力20天,加重1天入院
现病史
于入院前20天因左侧肢体无力在我院就诊,诊断为脑梗死,给予改善脑循环等治疗后,患者病情好转出院。近1天来患者自觉左侧肢体无力症状较前加重,无头痛头晕,无恶心、呕吐,无耳吗,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。患者为继续治疗来我院,查头CT示:右基底节区腔梗脑干软化灶。以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往高血压病史6年,未规律囗服降压药物治疗;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详
查体
T：36.7℃，P：91次/分，R：18次/分，BP：136/101mmHg
T:36.7℃ ,P:91次/分,R:18次/分,BP:136/101mmhg。发背正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律91次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠吗音正常。神经系统:神志清楚,言语欠流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角右偏无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。左侧肢体肌力Ⅲ,右侧肢体肌力V级,两侧肢体肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、槁骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Babinski征(-)脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性,Brudzinski a征阴性。
辅助检查
头CT示:右基底节区腔梗脑干软化灶
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压3級
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血糖,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予静点血塞通、奥扎格雷钠、单唾液酸四己酸神经节苷酯钠等治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
脑梗死患者要注意消除致病危险因素，防止复发。早期做好康复训练，适当锻炼，提高生活自理能力，降低致残率，提高生活质量。
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