摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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慢性支气管炎、肺气肿一例治疗

马龙驹骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2019-11-02 16:17

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病例摘要

【基本信息】女,72岁,农民

【病案介绍】

主诉

反复咳嗽、气喘30年余加重1天。

现病史

患者近30年来反复出现咳嗽、咳痰伴有气喘,季节交替时发作频繁,每次发作予平喘、抗感染等治疗后症状好转。今因受凉后出现咳嗽、咳痰伴有气喘,时有心悸、胸闷,遂来我院就诊,急诊以“气喘待查”收入住院。病程中无发热、寒颤,无胸痛、咯血,无盗汗,无头痛、晕厥,无意识障碍,无肢体麻木、偏瘫,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无呕血、黑便,无尿痛、尿频、尿急,精神差,饮食、睡眠欠佳,大小便正常。

既往史

有“慢支”病史30年余;有“脑梗死”病史5年,一直服“阿斯匹林”预防;有“乳腺肿块手术”史4年;否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.8℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:173/77mmHg
T:36.8℃ ,P:78次/分,R:20次/分,BP:173/77/mmhg。胸部:**发育正常,两侧对称,未触及肿块。 肺:胸廓无畸形,呼吸运动两侧对称,肋间隙正常,双侧语颤无增强或减弱,两肺叩诊呈清音,听诊两肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音。 心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm,未触及震颤,叩诊心浊音界未见异常,心律78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。

辅助检查

急诊门诊查胸X线示:1.两肺纹理增多增粗,两肺少许纤维灶;2.主动脉型心;3.主动脉粥样硬化改变。

【诊治过程】

初步诊断

1.慢性支气管炎 2.肺气肿

诊断依据

1.30年反复咳喘病史 2.查体肺部阳性体征 3.胸X线示 两肺纹理增多增粗,两肺少许纤维灶

鉴别诊断

1.肺结核 :常见于青状年,有结核中毒症状,如午后潮热、盗汗、乏力、体重减轻等,常有干咳、咯血,痰结核杆菌、PPD阳性有助诊断,影像检查也可有占位表现,占位附近可见卫星灶、空洞,常为厚壁空洞,无液平,也可有结核支气管扩散的"树芽征",急性粟粒性肺结核:发病年龄较轻,有发热等全身中毒症状。X线示病灶为大小一致、分布均匀、密度较淡,进行性发展和增大,且有进行性呼吸困难。 2.支气管哮喘:多在儿童或青少年期起病,以发作性喘息为特征,发作时两肺漫布哮鸣音,缓解厚症状消失,常有家族史或过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性,其支气管舒张试验阳性。 3.肺结节病:结节病是一种病因未明,累及全身多系统的肉芽肿性疾病,肺和胸内淋巴结最常受累。肺结节病最常见的临床症状为咳嗽、气短,常呈隐袭性和进行性,典型影像学改变为两侧肺门淋巴结对称性肿大,伴或不伴肺浸润影,也可见纵隔淋巴结肿大。

诊治经过

入院后予Ⅰ级护理,病重.暂予抗感染、平喘、补液等支持治疗;完善入院相关检查(血、尿、粪,生化胸部CT等);积极与家属沟通病情。经过6天抗感染对症治疗后患者症状明显好转后出院,继续口服抗生素治疗。

诊断结果

患者于4个多月前无意中发现左颈部肿胀,左腋窝肿块,无明显疼痛,就诊于当地医院,行左腋窝肿物局部切除术,2017年7月13日上级医院会诊活检病理示:“(左腋下)低分化腺癌,结合免疫组化,考虑来自乳腺,符合浸润性导管癌”,免疫组化示:“ER(60%+)、PR(-)、Her-2(0)、 GCDFP-15(+),GATA-3(+)、CK7(+)、TTF-1(-),KI67阳性率约40%”。7月23日至山上级医院行乳腺核磁示:左侧乳腺外下象限深部结节,建议动态增强扫描协助诊断:左侧窝淋巴结肿大:右侧胸壁旁小淋巴结”。经专家会诊,考虑原发灶来源于“乳腺癌”可能,建议行ECT、腹部及盆腔CT检查:应用方案全身化疗。 PET-CT检查示:“左侧乳腺**后方致密影,代 谢增高,左侧腋下、胸大肌及胸小肌后、锁骨区、颈部代谢增高淋巴结,考虑乳腺并多发淋巴结转移可能性大:双侧口炎性病变;子宫肌瘤、右侧附件区囊肿:双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。于7月29日、8月19日、9月9日给予ET方案全身化疗3周期:多西他赛120mgd1+表柔比星120mgdl,化反应轻微。现为求进一步系统诊治收住院。患者自发病以来,精神可,食欲及夜间睡眠可,大小便无异常,体重无明显下降。

【分析总结】


患者于4个多月前无意中发现左颈部肿胀,左腋窝肿块,无明显疼痛,就诊于当地医院,行左腋窝肿物局部切除术,2017年7月13日上级医院会诊活检病理示:“(左腋下)低分化腺癌,结合免疫组化,考虑来自乳腺,符合浸润性导管癌”,免疫组化示:“ER(60%+)、PR(-)、Her-2(0)、 GCDFP-15(+),GATA-3(+)、CK7(+)、TTF-1(-),KI67阳性率约40%”。7月23日至山上级医院行乳腺核磁示:左侧乳腺外下象限深部结节,建议动态增强扫描协助诊断:左侧窝淋巴结肿大:右侧胸壁旁小淋巴结”。经专家会诊,考虑原发灶来源于“乳腺癌”可能,建议行ECT、腹部及盆腔CT检查:应用方案全身化疗。 PET-CT检查示:“左侧乳腺**后方致密影,代 谢增高,左侧腋下、胸大肌及胸小肌后、锁骨区、颈部代谢增高淋巴结,考虑乳腺并多发淋巴结转移可能性大:双侧口炎性病变;子宫肌瘤、右侧附件区囊肿:双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。于7月29日、8月19日、9月9日给予ET方案全身化疗3周期:多西他赛120mgd1+表柔比星120mgdl,化反应轻微。现为求进一步系统诊治收住院。患者自发病以来,精神可,食欲及夜间睡眠可,大小便无异常,体重无明显下降。

病例来源:爱爱医

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贾明真 普通内科主治医师

学习了,提高了认识,谢谢分享!!

邓云 心血管内科医师

患者有呼吸气促,呼吸频率会不会发于20次/分?

u****9: 呼吸气促

薛红菊 普通内科副主任护师

护理上必要时给予持续低流量吸氧,观察缺氧改善情况