慢性支气管炎合并感染咳嗽、咳痰一例
韩松中医科-中医老年病科 医师
更新时间：2018-11-24 08:48
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【病案介绍】
主诉
患者主因"咳嗽、咳痰5天"入院；
现病史
患者于入院前5天无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，伴活动后气短，偶有胸闷，伴口干，无发热，无心慌，无恶心、呕吐，当地未处理，上述症状较前无缓解，为求诊治来我院，门诊以"慢性支气管炎伴感染"收入院。患者自发病以来，神志清楚，精神可，饮食、睡眠可，二便正常。
既往史
既往"慢性支气管炎"病史多年，每年天气转凉时发病，至来年天气转暖后渐好转；"肺气肿"病史多年；"支气管扩张"病史多年；"脑梗塞"病史7年余，经治疗未遗留明显后遗症，"冠心病"病史2年，未正规治疗；2017年07月19日在某大型医院查"肺功能：用力呼气量中度损伤，第一秒呼气容积重度损伤，肺通气功能中度损伤，最大通气量中度损伤"；2017年07月19日发作"室上性心动过速"，在某医院治疗后好转，期间查"肺部CT：肺炎、支气管炎、局限性肺气肿、支气管扩张"；"磺胺类"药物过敏；否认"高血压、脑出血、糖尿病"病史；否认"肝炎、结核"传染病病史；否认重大手术及外伤史；否认输血史；否认食物过敏史；预防接种史不详。
个人史
生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无放射性物质及有毒物质接触史，否认性病史及接触史。
查体
T：36.1℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：140/80mmHg
T:36.1℃ ,P:80次/分,R:19次/分,BP:140/80/mmhg。神志清楚，精神可，自主**，查体合作，言语清晰，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇轻度紫绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及干、湿性啰音，心律80次/分，心律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。四肢肌张力、肌力正常，双下肢无水肿。双侧Babinski征（-）。
辅助检查
心电图示：窦性心律、T波异常。血常规组合(抗凝血):CRP1 4.20 mg/L、WBC 14.53 10~9//L↑、Neu# 12.95 10~9//L↑、NEU% 89.11 %↑、PLT 240.00 10~9/L；
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性支气管炎伴感染2.支气管扩张3.肺气肿4.冠心病
鉴别诊断
心力衰竭：多有心脏病史，可出现呼吸困难、食欲差、水肿等症状，查体双肺可出现湿啰音，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性等，心脏彩超、B型脑钠肽可助鉴别。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规，Ⅱ级护理，低盐低脂饮食，测血压，陪留人；治疗上给予静点"头孢哌酮舒巴坦、氨溴索、多索茶碱、香丹注射液"以抗炎、化痰、平喘、改善冠脉微循环及对症支持治疗，密切观察病情变化。
诊断结果
完善相关检查,无手术禁忌症,在全麻下行腹腔镜全子宫切除+左侧卵巢巧克力囊肿剥除术。术中见子宫增大似孕8周大小,质硬,表面光滑与周围无粘连,左侧卵巢增大可见一20mm*10mm及一10mm*10mm囊性肿物,色暗。右卵巢部分质硬,可见卵泡。双侧输卵管未见异常。故行腹腔镜全子宫切除-左侧卵巢巧克力囊肿剥除术,囊肿剥除过程中破裂粘稠暗红色血液流岀。手术顺利,麻醉满意,术中岀血约50毫升,尿管通畅,色清,术后保留导尿48小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后三天切口换药无红肿及硬结病理结果回报:子宫腺肌瘤增殖期子宫内膜慢性宫颈炎伴糜烂(左侧〕卵巢巧克力囊肿。术后七天腹部切口拆线,一期愈合。**无见血,二便正常,无异常岀院
【分析总结】
完善相关检查,无手术禁忌症,在全麻下行腹腔镜全子宫切除+左侧卵巢巧克力囊肿剥除术。术中见子宫增大似孕8周大小,质硬,表面光滑与周围无粘连,左侧卵巢增大可见一20mm*10mm及一10mm*10mm囊性肿物,色暗。右卵巢部分质硬,可见卵泡。双侧输卵管未见异常。故行腹腔镜全子宫切除-左侧卵巢巧克力囊肿剥除术,囊肿剥除过程中破裂粘稠暗红色血液流岀。手术顺利,麻醉满意,术中岀血约50毫升,尿管通畅,色清,术后保留导尿48小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后三天切口换药无红肿及硬结病理结果回报:子宫腺肌瘤增殖期子宫内膜慢性宫颈炎伴糜烂(左侧〕卵巢巧克力囊肿。术后七天腹部切口拆线,一期愈合。**无见血,二便正常,无异常岀院
病例来源：爱爱医
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