慢性支气管炎急性发作
潘南海其他科室-全科 主治医师
更新时间：2021-03-22 14:43
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【病案介绍】
主诉
反复咳嗽、咳痰10余年，再发加重伴胸闷1周。
现病史
患者于10余年前开始出现反复咳嗽，呈阵发性，伴咳痰，少许白色粘痰，多在感冒受凉后出现，反复就诊于当地医院，考虑慢性支气管炎，予抗感染、止咳化痰、平喘等治疗后可缓解，但症状仍反复，此次于1周前受凉后再发咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，并感胸闷，无胸痛，无心慌，无腹痛、腹胀、腹泻，无抽搐、昏迷，无畏寒、发热，行胸部CT检查提示慢性支气管炎，今日就诊我院，拟“慢性喘息性支气管炎急性发作”收入住院，起病来，患者精神软，饮食、睡眠一般，大小便未见明显异常，近期体重无明显改变。
既往史
否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。
查体
T：37.5℃，P：89次/分，R：21次/分，BP：136/68mmHg
T:37.5℃ ,P:89次/分,R:21次/分,BP:136/68/mmhg。发育正常，表情自如，呼吸稍促，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，睑结无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，口唇无发绀，舌居中，咽稍红，扁桃体无肿大，颈软无抵抗。胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，触诊语颤减弱，叩诊双肺呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少细小湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤，叩诊心界不扩大，心率89次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，腹软，全腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，麦氏点无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，双肾区无压痛和叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。肛门外生殖器未见异常，脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病例反射未引出。
辅助检查
胸部CT示：慢性支气管炎表现。
血液分析：白细胞11.2*109/L，中性粒细胞比73.3%，淋巴细胞比率 19.0%，血红蛋白142g/L，血小板245*109/L。
肝功能、肾功能、心肌酶、电解质、血糖、血脂、凝血功能未见明显异常，结合抗体阴性，痰未找到抗酸杆菌。
【诊治过程】
初步诊断
慢性支气管炎急性发作
诊断依据
1.老年男性，因“反复咳嗽、咳痰10余年，再发加重伴胸闷1周”入院。
2.查体：呼吸稍促，自主体位。口唇无发绀，咽稍红，扁桃体无肿大。肋间隙增宽，触诊语颤减弱，叩诊双肺呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少细小湿性啰音。
3.辅助检查：胸部CT示：慢性支气管炎表现。
血液分析：白细胞11.2*109/L，中性粒细胞比73.3%，淋巴细胞比率 19.0%，血红蛋白142g/L，血小板245*109/L。
鉴别诊断
支气管哮喘：
支持点：有反复咳嗽、咳痰，伴胸闷；
不支持点：无过敏性鼻炎病史，无夜间发作性喘息，无花粉、油漆、尘螨等接触诱发特点，既往诊断慢性支气管炎，抗生素治疗有效；
结论：不考虑。
肺癌：
支持点：有反复咳嗽、咳痰，胸闷，双肺可闻及少细小湿性啰音；
不支持点：无胸痛，无咯血，无消瘦，查体未触及淋巴结肿大，胸部CT未见明显肿块，未见胸腔淋巴结肿大；
结论：不考虑。
诊治经过
患者入院后嘱低盐低脂饮食，予二级护理、吸氧，予哌拉西林他唑巴坦抗感染，氨茶碱平喘，氨溴索止咳化痰，布地奈德+异丙托溴铵雾化吸入平喘，治疗第3天患者咳嗽、咳痰、胸闷症状明显改善，继续治疗第8天，患者好转出院。
诊断结果
患者于4个多月前无意中发现左颈部肿胀，左腋窝肿块，无明显疼痛，就诊于当地医院，行左腋窝肿物局部切除术，2017年7月13日上级医院会诊活检病理示：“（左腋下）低分化腺癌，结合免疫组化，考虑来自乳腺，符合浸润性导管癌”，免疫组化示：“ER（60％＋）、PR（－）、Her－2（0）、 GCDFP-15（＋），GATA－3（＋）、CK7（＋）、TTF－1（－），KI67阳性率约40％”。7月23日至山上级医院行乳腺核磁示:左侧乳腺外下象限深部结节，建议动态增强扫描协助诊断：左侧窝淋巴结肿大：右侧胸壁旁小淋巴结”。经专家会诊，考虑原发灶来源于“乳腺癌”可能，建议行ECT、腹部及盆腔CT检查：应用方案全身化疗。 PET－CT检查示：“左侧乳腺**后方致密影，代
谢增高，左侧腋下、胸大肌及胸小肌后、锁骨区、颈部代谢增高淋巴结，考虑乳腺并多发淋巴结转移可能性大：双侧口炎性病变；子宫肌瘤、右侧附件区囊肿：双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。于7月29日、8月19日、9月9日给予ET方案全身化疗3周期：多西他赛120mgd1＋表柔比星120mgdl，化反应轻微。现为求进一步系统诊治收住院。患者自发病以来，精神可，食欲及夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。
【分析总结】
患者于4个多月前无意中发现左颈部肿胀，左腋窝肿块，无明显疼痛，就诊于当地医院，行左腋窝肿物局部切除术，2017年7月13日上级医院会诊活检病理示：“（左腋下）低分化腺癌，结合免疫组化，考虑来自乳腺，符合浸润性导管癌”，免疫组化示：“ER（60％＋）、PR（－）、Her－2（0）、 GCDFP-15（＋），GATA－3（＋）、CK7（＋）、TTF－1（－），KI67阳性率约40％”。7月23日至山上级医院行乳腺核磁示:左侧乳腺外下象限深部结节，建议动态增强扫描协助诊断：左侧窝淋巴结肿大：右侧胸壁旁小淋巴结”。经专家会诊，考虑原发灶来源于“乳腺癌”可能，建议行ECT、腹部及盆腔CT检查：应用方案全身化疗。 PET－CT检查示：“左侧乳腺**后方致密影，代
谢增高，左侧腋下、胸大肌及胸小肌后、锁骨区、颈部代谢增高淋巴结，考虑乳腺并多发淋巴结转移可能性大：双侧口炎性病变；子宫肌瘤、右侧附件区囊肿：双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。于7月29日、8月19日、9月9日给予ET方案全身化疗3周期：多西他赛120mgd1＋表柔比星120mgdl，化反应轻微。现为求进一步系统诊治收住院。患者自发病以来，精神可，食欲及夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。
病例来源：爱爱医
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全部评论
学习了，提高了认识，谢谢分享！
谢谢楼主的精彩分析，学习啦！
学习了文章很典型很有代表性。
文章写得很好，认真看过了，学习了。！！！
楼主你好，这个病人根据既往史及主诉来看诊断很明确，治疗的也很及时。后期可以通过提高免疫力来干预