摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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支气管扩张合并弥漫性泛细支气管炎一例

田图磊内科-呼吸内科 主治医师

更新时间:2018-11-07 16:40

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病例摘要

【基本信息】男,32岁,农民

【病案介绍】

主诉

反复咳嗽、咳痰10年余,加重2月余

现病史

患者10年前开始反复出现受凉后咳嗽、咳痰,予以对症治疗后症状减轻,但以后经常发作上述症状,冬季或天气变化受凉后多发,多次在当地医院治疗,诊断为支气管扩张,此次系2月前受凉后开始出现咳嗽、咳黄脓痰,不易咳出,无咯血,无发热,无胸闷气喘,今日为进一步治疗来我院,行胸部CT(读片):两肺支扩伴感染,拟“支气管扩张伴感染”收住我科。病程中患者神志清晰,精神一般,未见明显发热、恶心、呕吐等不适,饮食睡眠一般,大小便尚正常,体重近期无减轻。

既往史

一般健康状况一般;否认高血压病史。否认糖尿病病史。有支气管扩张病史10年,否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。未发现药物、食物过敏史。无手术史。否认输血史。

查体

T:36.8℃,P:78次/分,R:18次/分,BP:107/68mmHg
T:36.8℃ ,P:78次/分,R:18次/分,BP:107/68/mmhg。神清,精神一般,步入病房,查体合作。皮肤粘膜无黄染、皮疹、瘀点、瘀斑。浅表淋巴结:未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿,双瞳孔等大等圆直径约3.0mm,对光反射存在;外耳道无脓性分泌物,听力正常;鼻畅,鼻腔无脓性分泌物;唇无发绀,咽无充血,扁桃体不大,伸舌居中。颈软,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张。胸廓无畸形,双侧呼吸运动、语颤对称,叩诊清音,双肺呼吸音粗,可闻及湿啰音;心前区无隆起,未触及心包摩擦感,心律78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平、软,肝脾肋下未及,无压痛、反跳痛,无包块,无移动性浊音,无肝区肾区叩击痛,肠鸣音正常。**外生殖器:未查。脊柱四肢无畸形,双下肢无浮肿,肌力正常;感觉均正常。生理反射存在,巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。

辅助检查

我院胸部CT(读片):两肺支气管扩张伴多发感染灶.2018-10-14 临检检验报告:单核细胞百分比 9.54 % ↑,血小板计数 355 *10^9/L ↑,血小板压积 0.34 % ↑。临检检验报告:血沉 61 mm/H ↑。生化检验报告:总蛋白 85.4 g/L ↑,白蛋白 32.8 g/L ↓,球蛋白 52.7 g/L ↑,白球比例 0.62 ↓,AST/ALT 2.3 ↑,前白蛋白 10.66 mg/dl ↓,超敏C反应蛋白 14.98 mg/L ↑,钠 133.9 mmol/L ↓,视黄醇结合蛋白 20.60 mg/L ↓。免疫检验报告:流感病毒B型IgM抗体 阳性 ,嗜肺军团菌IgM抗体 阳性 ,肺炎支原体_IgM 阳性 。免疫检验报告:免疫球蛋白IgE 804.00 IU/mL ↑。临检检验报告:纤维蛋白原浓度 4.38 g/L ↑,D-D二聚体 0.88 μg/ml ↑。副鼻窦CT显示鼻窦炎

【诊治过程】

初步诊断

支气管扩张伴感染

鉴别诊断

①慢性支气管炎:多发生在中年以上的患者,在气候多变的冬、春季节咳嗽、咳痰明显,多为白色黏液痰,感染急性发作时可出现脓性痰,但无反复咯血史。听诊双肺可闻及散在干湿啰音。 ②肺脓肿:起病急,有高热、咳嗽、大量脓臭痰;X线检查可见局部浓密炎症阴影,内有空腔液平。急性肺脓肿经有效抗生素治疗后,炎症可完全吸收消退。若为慢性肺脓肿则以往多有急性肺脓肿的病史。 ③肺结核:常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核毒性症状,干湿啰音多位于上肺局部,X线胸片和痰结核菌检查可作出诊断。 ④先天性肺囊肿:X线检查可见多个边界纤细的圆形或椭圆阴影,壁较薄,周围组织无炎症浸润。胸部CT检查和支气管造影可助诊断。

诊治经过

入院后完善相关检查,给予哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星联合抗感染后,症状稍好转,后患者行副鼻窦CT显示鼻窦炎。患者年轻,胸部CT显示广泛支气管扩张,2018-10-14 免疫检验报告:免疫球蛋白IgE 804.00 IU/mL ↑。考虑弥漫性泛细支气管炎,停左氧氟沙星改为阿奇霉素注射液治疗。

诊断结果

入院后完善各项检查,在静脉麻醉宫腔镜下探查术+刮宫术赘生物电切术,术中见宫颈管粘膜正常,无宫腔粘连,子宫内膜呈白色,较厚,不光滑。后壁有一肌层肌瘤样组织隆起,行电切术,两侧输卵管开口可见。手术顺利,术后病理结果回报:增殖期子宫内膜,局部单纯性增生。嘱其定期复查。

【分析总结】


入院后完善各项检查,在静脉麻醉宫腔镜下探查术+刮宫术赘生物电切术,术中见宫颈管粘膜正常,无宫腔粘连,子宫内膜呈白色,较厚,不光滑。后壁有一肌层肌瘤样组织隆起,行电切术,两侧输卵管开口可见。手术顺利,术后病理结果回报:增殖期子宫内膜,局部单纯性增生。嘱其定期复查。

病例来源:爱爱医

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吴芳 普通内科副主任护师

感谢楼主分享,认真学习了。