摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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典型病例:儿童支气管炎的抗生素应用分析

发布人:

乔喜娟儿科-儿科综合 主任医师

更新时间:2022-08-05 10:34

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病例摘要

【基本信息】女,4岁,儿童

【发病原因】细菌或病毒感染

【临床诊断】呼吸道感染(支气管炎)

【治疗方案】给予红霉素抗感染、热毒宁清热解毒、特布他林压缩雾化吸入等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】儿童支气管炎的抗生素应用分析

【病案介绍】

主诉

咳嗽3天,发热2天

现病史

3天前无明显诱因出现咳嗽,2-3声/次,夜间为主,有痰,稍有鼻塞、流涕,无喘息、气促、呼吸困难等,给予口服“小儿止咳糖浆、氨酚黄那敏颗粒、头孢克肟颗粒”具体不详,效欠佳;2天前患儿出现发热,低热为主,热峰37.8℃,咳嗽较前频繁,无声嘶、喉鸣;无皮疹;无嗜睡、抽搐、吐泻,继续口服上述药物治疗,效欠佳,体温升至39.2℃,口服退热药后急来我院,以“急性支气管炎,肺炎?”收住院。病后患儿精神饮食欠佳,大小便正常。

既往史

平素体健,无手术外伤史,无药物食物过敏史,无输血史,无肝炎、结核等传染病史及其接触史,预防接种随当地计划进行。

个人史

个人史:第1胎,第1产,足月顺产,无窒息抢救史,母乳喂养,现普食。6月会坐,10月会站,6月出牙,12月会走。无偏食及异食癖。现入幼儿园小班,学习成绩优秀,性格活泼。

查体

T:36.8℃,P:102次/分,R:26次/分,BP:85/55mmHg
T:36.8℃,P:102次/分,R:26次/分,BP:85/55mmHg。
。一般情况: 发育正常,营养良好,无病容,表情自如,体位自动,神志清楚,精神欠佳,查体合作。
皮肤黏膜: 色泽正常,无皮疹、无皮下出血、无肝掌、无水肿、无蜘蛛痣,毛发分布正常,皮肤温度正常,皮肤弹性正常。
淋 巴 结: 浅表淋巴结无肿大。
头    部: 头颅:大小正常,无畸形。
眼:正常,结膜正常,无巩膜黄染,角膜正常,瞳孔等圆等大,瞳孔对光反射灵敏。
耳廓:正常,无外耳道异常分泌物,乳突无压痛,听力无障碍。
鼻:无鼻翼煽动,无异常分泌物,无鼻窦压痛。
口腔:唇正常,粘膜正常,舌正常,齿正常,咽充血,双侧扁桃体Ⅰ°大。
颈    部: 无颈项强直,颈静脉正常,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺正常。
胸    部: 胸廓正常,无胸骨压痛,乳房正常。
肺:视诊:呼吸运动正常。
触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感。
叩诊:正常清音。
听诊:呼吸音粗,可闻及干啰音,无哮鸣音,语音传导正常,无胸膜摩擦音。
心:视诊:心尖搏动正常,无剑突下搏动,心尖搏动位置正常。
触诊:心尖搏动正常,无震颤。
叩诊:心脏相对浊音界正常。
听诊:心律整齐,心音正常,无附加心音, 无杂音,无心包摩擦音,无周围血管征。
腹    部: 视诊:外形正常,无胃型,无肠型,无腹壁静脉曲张,无手术瘢痕。
触诊:全腹柔软,无压痛、反跳痛,无腹部包块,肝脏未触及,胆囊未触及,Murphy征:阴性,脾脏未触及,肾脏未触及。
叩诊:肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线5肋间,无叩痛,移动性浊音阴性。
听诊:肠鸣音正常,每分钟4次,无气过水声。
直肠肛门: 正常。
外生殖器: 外观无畸形。
脊柱四肢: 正常。
神经系统: 生理反射存在,病理反射未引出,脑膜刺激征阴性。

辅助检查

入院后查肝肾功、电解质、心肌酶大致在正常范围;抗链球菌溶血素O:0.5 IU/mL;白细胞:13.56 10^9/L,中性粒细胞百分比:70.7 %,淋巴细胞百分比:23.8 %,红细胞:4.18 10^12/L,血红蛋白:110 g/L,血小板:218 10^9/L,C反应蛋白:大于5 mg/l。新型冠状病毒RNA(ORF lab):阴性 ,新型冠状病毒RNA(N):阴性;降钙素原正常;血涂片结果描述:外周血细胞形态未见明显异常。尿常规:正常;肺炎支原体IgM抗体:0.55,阴性 ,结核抗体:阴性;柯萨奇病毒抗体 IgM:阴性 ,柯萨奇病毒抗体 IgG:阴性 ;胸片:胸相未见明显异常(建议结合临床必要时进一步CT检查)。EB病毒壳抗原IgM抗体:阴性 ,EB病毒壳抗原IgG抗体:陽  性;九项呼吸道合胞病原体检测均阴性;G-脂多糖:6.06 pg/ml;咽拭子:正常菌群生长。

查血常规及CRP回示白细胞:8.3610^9/L,中性粒细胞百分比:66.4 %,淋巴细胞百分比:24.6 %,红细胞:3.38 10^12/L,血红蛋白:90g/L,血小板:278 10^9/L,C反应蛋白:< 0.5 mg/l。

【诊治过程】

初步诊断

呼吸道感染(支气管炎)

诊断依据

1.患儿,以“咳嗽3天,发热2天”为代主诉入院;

2.查体:精神欠佳,反应可,全身皮肤未见皮疹,呼吸平稳,面色正常,口周无发绀,咽充血,双侧扁桃体Ⅰ°大,无脓性分泌物,颈软,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音,心律齐,心音中等,未闻及心脏杂音,腹软,肝脾不大,四肢活动可,神经系统体征阴性。

鉴别诊断

1.百日咳:典型病例的咳嗽是阵发性的一连串痉挛性咳嗽,继后有高调鸡鸣样哮吼。小婴儿及新生儿痉挛性咳嗽不明显,常表现为阵发性青紫和窒息。外周血淋巴细胞增高。目前不支持。

2.支气管异物:患儿多有明确异物吸入史,突发剧烈呛咳,肺部呼吸音听诊不对称,合并感染时肺部可闻及湿啰音及哮鸣音,拍胸片可协助诊断。目前也不支持。

诊治经过

目前病情与诊疗计划已与患者及家属沟通,患儿年龄小,反复发热,病程短,考虑细菌合并病毒感染可能大。治疗上给予红霉素抗感染、热毒宁清热解毒、特布他林压缩雾化吸入等对症治疗5天,患儿患儿体温正常,偶有咳嗽,痰少,无鼻塞、流涕。精神、饮食及睡眠可,大小便正常。 查体:精神反应可,全身皮肤未见皮疹,呼吸平稳,面色正常,口周无发绀,咽腔无充血,双侧扁桃体Ⅰ°大,无脓性分泌物,颈软,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,临床痊愈出院。

诊断结果

呼吸道感染(支气管炎)

【分析总结】


1.呼吸道感染是儿科最常见的疾病之一,也是儿科发病率最高的疾病,这是跟儿童的发育特点有关系的。儿童的免疫力相对不成熟,特别是呼吸道和消化道,呼吸道与外界空气相通,在换季气温湿度不稳定时或者呼吸道集体发病时容易被传染。他的主要表现发热、咳嗽,特别是发热,家长最担心,发热时患儿精神差,嗜睡,让家长焦头烂额,四处求医。所以需要医务人员细心地观察病情,及时解答家长的疑惑,让她安心陪护,一起并肩战斗。
2.呼吸道细菌感染,抗生素应用一定要注意药物的特点,时间依赖的还是药物浓度依赖的?选用的红霉素就是浓度依赖的,一定注意药物浓度配比。

病例来源:爱爱医

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