【病案介绍】
主诉
咳嗽3天，发热2天
现病史
3天前无明显诱因出现咳嗽，2-3声/次，夜间为主，有痰，稍有鼻塞、流涕，无喘息、气促、呼吸困难等，给予口服“小儿止咳糖浆、氨酚黄那敏颗粒、头孢克肟颗粒”具体不详，效欠佳；2天前患儿出现发热，低热为主，热峰37.8℃，咳嗽较前频繁，无声嘶、喉鸣；无皮疹；无嗜睡、抽搐、吐泻，继续口服上述药物治疗，效欠佳，体温升至39.2℃，口服退热药后急来我院，以“急性支气管炎，肺炎？”收住院。病后患儿精神饮食欠佳，大小便正常。
既往史
平素体健，无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血史，无肝炎、结核等传染病史及其接触史，预防接种随当地计划进行。
个人史
个人史:第1胎，第1产，足月顺产，无窒息抢救史，母乳喂养，现普食。6月会坐，10月会站，6月出牙，12月会走。无偏食及异食癖。现入幼儿园小班，学习成绩优秀，性格活泼。
查体
T：36.8℃，P：102次/分，R：26次/分，BP：85/55mmHg
T:36.8℃，P:102次/分，R:26次/分，BP:85/55mmHg。
。一般情况: 发育正常，营养良好，无病容，表情自如，体位自动，神志清楚，精神欠佳，查体合作。
皮肤黏膜: 色泽正常，无皮疹、无皮下出血、无肝掌、无水肿、无蜘蛛痣，毛发分布正常，皮肤温度正常，皮肤弹性正常。
淋 巴 结: 浅表淋巴结无肿大。
头 部: 头颅:大小正常，无畸形。
眼:正常，结膜正常，无巩膜黄染，角膜正常，瞳孔等圆等大，瞳孔对光反射灵敏。
耳廓:正常，无外耳道异常分泌物，乳突无压痛，听力无障碍。
鼻:无鼻翼煽动，无异常分泌物，无鼻窦压痛。
口腔:唇正常，粘膜正常，舌正常，齿正常，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ°大。
颈 部: 无颈项强直，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常。
胸 部: 胸廓正常，无胸骨压痛，乳房正常。
肺:视诊:呼吸运动正常。
触诊:语颤正常，无胸膜摩擦感。
叩诊:正常清音。
听诊:呼吸音粗，可闻及干啰音，无哮鸣音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。
心:视诊:心尖搏动正常，无剑突下搏动，心尖搏动位置正常。
触诊:心尖搏动正常，无震颤。
叩诊:心脏相对浊音界正常。
听诊：心律整齐，心音正常，无附加心音， 无杂音，无心包摩擦音，无周围血管征。
腹 部: 视诊：外形正常，无胃型，无肠型，无腹壁静脉曲张，无手术瘢痕。
触诊：全腹柔软，无压痛、反跳痛，无腹部包块，肝脏未触及，胆囊未触及，Murphy征：阴性，脾脏未触及，肾脏未触及。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线5肋间，无叩痛，移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音正常，每分钟4次，无气过水声。
直肠肛门: 正常。
外生殖器: 外观无畸形。
脊柱四肢: 正常。
神经系统: 生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
辅助检查
入院后查肝肾功、电解质、心肌酶大致在正常范围；抗链球菌溶血素O:0.5 IU/mL；白细胞:13.56 10^9/L,中性粒细胞百分比:70.7 %,淋巴细胞百分比:23.8 %,红细胞:4.18 10^12/L,血红蛋白:110 g/L,血小板:218 10^9/L,C反应蛋白:大于5 mg/l。新型冠状病毒RNA(ORF lab):阴性 ,新型冠状病毒RNA(N):阴性；降钙素原正常；血涂片结果描述：外周血细胞形态未见明显异常。尿常规:正常；肺炎支原体IgM抗体:0.55,阴性 ,结核抗体:阴性；柯萨奇病毒抗体 IgM:阴性 ,柯萨奇病毒抗体 IgG:阴性 ；胸片:胸相未见明显异常（建议结合临床必要时进一步CT检查）。EB病毒壳抗原IgM抗体:阴性 ,EB病毒壳抗原IgG抗体:陽 性；九项呼吸道合胞病原体检测均阴性；G-脂多糖:6.06 pg/ml；咽拭子:正常菌群生长。
查血常规及CRP回示白细胞:8.3610^9/L,中性粒细胞百分比:66.4 %,淋巴细胞百分比:24.6 %,红细胞:3.38 10^12/L,血红蛋白:90g/L,血小板:278 10^9/L,C反应蛋白:< 0.5 mg/l。
【诊治过程】
初步诊断
呼吸道感染（支气管炎）
诊断依据
1.患儿，以“咳嗽3天，发热2天”为代主诉入院；
2.查体：精神欠佳，反应可，全身皮肤未见皮疹，呼吸平稳，面色正常，口周无发绀，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ°大，无脓性分泌物，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，心音中等，未闻及心脏杂音，腹软，肝脾不大，四肢活动可，神经系统体征阴性。
鉴别诊断
1.百日咳：典型病例的咳嗽是阵发性的一连串痉挛性咳嗽，继后有高调鸡鸣样哮吼。小婴儿及新生儿痉挛性咳嗽不明显，常表现为阵发性青紫和窒息。外周血淋巴细胞增高。目前不支持。
2.支气管异物：患儿多有明确异物吸入史，突发剧烈呛咳，肺部呼吸音听诊不对称，合并感染时肺部可闻及湿啰音及哮鸣音，拍胸片可协助诊断。目前也不支持。
诊治经过
目前病情与诊疗计划已与患者及家属沟通，患儿年龄小，反复发热，病程短，考虑细菌合并病毒感染可能大。治疗上给予红霉素抗感染、热毒宁清热解毒、特布他林压缩雾化吸入等对症治疗5天，患儿患儿体温正常，偶有咳嗽，痰少，无鼻塞、流涕。精神、饮食及睡眠可，大小便正常。 查体：精神反应可，全身皮肤未见皮疹，呼吸平稳，面色正常，口周无发绀，咽腔无充血，双侧扁桃体Ⅰ°大，无脓性分泌物，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，临床痊愈出院。
诊断结果
呼吸道感染（支气管炎）
病例来源：爱爱医
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