摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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慢性支气管炎急性加重期

卢文外科-普通外科 医师

更新时间:2019-11-02 16:17

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病例摘要

【基本信息】男,61岁,农民

【病案介绍】

主诉

咳嗽、咳痰、闷喘3天加重1天。

现病史

患者3天前因受凉后出现咳嗽、咳痰、闷喘,不伴有胸痛、心慌、头晕、头痛、意识障碍等其他症状,随当地诊所治疗,给予平喘药物,效果欠佳,慢性支气管炎病史10年余,每到换季节受凉常复发,常随当地诊所治疗,1天前上述症状加重,为求治疗来我院,门诊以“慢性支气管炎”为诊断收入我科,发病来患者饮食、睡眠可,体重无明显变化,大小便正常。

既往史

平素身体一般,慢性支气管炎病史10年余,患有“高血压病”病史3年,具体用药不详,否认“冠心病”“脑梗塞”,等病史,无肝炎,结核等传染性病史。无外伤史,无输血史,预防接种随当地进行。

个人史

出生于原籍,长期在家务农,无长期外地居住史,无有害物质接触史,无烟酒等嗜好。

查体

T:38.0℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:160/100mmHg
T:38.0℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:160/100/mmhg。发育正常,营养中等,神志清,精神尚可,步入病房,坐卧位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹及出血点,无肝脏及蜘蛛痣,未触及肿大的浅表性淋巴结。头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏。耳鼻喉外观正常,无异常分泌物,面色口唇无紫绀,口角无歪斜。气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无充盈。胸廓无畸形,双肺可闻及明显湿啰音,同时伴有哮鸣音,双下肺语音震颤传到较上肺差,未触及明显胸膜摩擦音,肺下界移动度正常。心前区无隆起及凹陷,心尖搏动未明示,未触及震颤,心浊音界无扩大,心律70次/分,节律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳疼,肝脾肋下未触及,肠鸣音3-4次/分。**及外生殖器未检查,四肢及脊柱无畸形,双侧肢体肌力,肌张力正常,生理反射存在,神经病理征未引出。

辅助检查

一、肺部CT:1.支气管炎,肺气肿 2.肺心病 3.双侧胸膜增厚 二、实验室检查:丙氨转氨酶:67.18U/L 葡萄糖:8.0mmol/L 尿酸:448umol/L 甘油三酯:2.02mmol/L

【诊治过程】

初步诊断

1、慢性支气管炎急性加重期 2、肺心病 3、双侧胸膜增厚 4、高血压病2级 5、2型糖尿病 6、高尿酸血症 7、高血脂症

诊断依据

1、主诉:咳嗽、咳痰、闷喘3天加重1天。 2、症状及体征:患者3天前因受凉后出现咳嗽、咳痰、闷喘,不伴有胸痛、心慌、头晕、头痛、意识障碍等其他症状,随当地诊所治疗,给予平喘药物,效果欠佳,慢性支气管炎病史10年余,每到换季节受凉常复发,常随当地诊所治疗,1天前上述症状加重。患有“高血压病”病史3年,期间无规律服用降压药物,具体药物、剂量不详,效果欠佳,血压160/100mmHg,双肺可闻及明显湿啰音,同时伴有哮鸣音,双下肺语音震颤传到较上肺差,未触及明显胸膜摩擦音,肺下界移动度正常。 3、辅助检查:肺部CT:1.支气管炎,肺气肿 2.肺心病 3.双侧胸膜增厚 实验室检查:丙氨转氨酶:67.18U/L 葡萄糖:8.0mmol/L 尿酸:448umol/L 甘油三酯:2.02mmol/L

鉴别诊断

1、急性左心衰:患者常在后半夜夜间气短、咯粉红色泡沫痰,致其端坐位呼吸,双肺可闻及湿啰音,可排除。 2、肺结核:可出现结核重度症状有夜间盗汗、低热、可有咯血丝症状,可通过肺部DR,痰结核杆菌培养可鉴别诊断。 3、支气管扩张:该病由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化,使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏,导致支气管变形及持久扩张。咳大量脓痰和反复咯血。患者多有麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。 4、支原体肺炎:该病主要通过密集人群传播传播,主要发病年龄在幼儿较多,致病菌以支原体为主,治疗上选择大环内酯类药物为主治疗。 3、低血糖昏迷:该病主要是有胰岛细胞瘤大量释放胰岛素引起的,主要临床症状有意识昏迷、血糖低于2.8mmol/L、静脉注射高渗糖可缓解,可鉴别诊断。

诊治经过

临床上治疗主要以联合抗生素治疗为主,头孢曲松钠3g每天静脉滴注两次;抑制炎症细胞渗出药物以甲泼尼龙针40mg每天一次静脉滴注;改善呼吸闷喘为氨茶碱针0.5g每天一次静脉滴注,及祛痰药物氨溴索30mg每天一次静脉滴注,其他药物主要为对症支持营养治疗及预防并发症治疗。

诊断结果

患者于4个多月前无意中发现左颈部肿胀,左腋窝肿块,无明显疼痛,就诊于当地医院,行左腋窝肿物局部切除术,2017年7月13日上级医院会诊活检病理示:“(左腋下)低分化腺癌,结合免疫组化,考虑来自乳腺,符合浸润性导管癌”,免疫组化示:“ER(60%+)、PR(-)、Her-2(0)、 GCDFP-15(+),GATA-3(+)、CK7(+)、TTF-1(-),KI67阳性率约40%”。7月23日至山上级医院行乳腺核磁示:左侧乳腺外下象限深部结节,建议动态增强扫描协助诊断:左侧窝淋巴结肿大:右侧胸壁旁小淋巴结”。经专家会诊,考虑原发灶来源于“乳腺癌”可能,建议行ECT、腹部及盆腔CT检查:应用方案全身化疗。 PET-CT检查示:“左侧乳腺**后方致密影,代 谢增高,左侧腋下、胸大肌及胸小肌后、锁骨区、颈部代谢增高淋巴结,考虑乳腺并多发淋巴结转移可能性大:双侧口炎性病变;子宫肌瘤、右侧附件区囊肿:双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。于7月29日、8月19日、9月9日给予ET方案全身化疗3周期:多西他赛120mgd1+表柔比星120mgdl,化反应轻微。现为求进一步系统诊治收住院。患者自发病以来,精神可,食欲及夜间睡眠可,大小便无异常,体重无明显下降。

【分析总结】


患者于4个多月前无意中发现左颈部肿胀,左腋窝肿块,无明显疼痛,就诊于当地医院,行左腋窝肿物局部切除术,2017年7月13日上级医院会诊活检病理示:“(左腋下)低分化腺癌,结合免疫组化,考虑来自乳腺,符合浸润性导管癌”,免疫组化示:“ER(60%+)、PR(-)、Her-2(0)、 GCDFP-15(+),GATA-3(+)、CK7(+)、TTF-1(-),KI67阳性率约40%”。7月23日至山上级医院行乳腺核磁示:左侧乳腺外下象限深部结节,建议动态增强扫描协助诊断:左侧窝淋巴结肿大:右侧胸壁旁小淋巴结”。经专家会诊,考虑原发灶来源于“乳腺癌”可能,建议行ECT、腹部及盆腔CT检查:应用方案全身化疗。 PET-CT检查示:“左侧乳腺**后方致密影,代 谢增高,左侧腋下、胸大肌及胸小肌后、锁骨区、颈部代谢增高淋巴结,考虑乳腺并多发淋巴结转移可能性大:双侧口炎性病变;子宫肌瘤、右侧附件区囊肿:双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。于7月29日、8月19日、9月9日给予ET方案全身化疗3周期:多西他赛120mgd1+表柔比星120mgdl,化反应轻微。现为求进一步系统诊治收住院。患者自发病以来,精神可,食欲及夜间睡眠可,大小便无异常,体重无明显下降。

病例来源:爱爱医

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田图磊 呼吸内科主治医师

慢性支气管炎病人多为老年人,如果反复发作,必然要使用激素等免疫抑制剂,更会进一步降低免疫力,所以很容易感冒受凉!

王相立 急诊科副主任医师

气管炎患者一定要避免着凉,避免感冒。