【病案介绍】
主诉
阵发性咳嗽9天入院。
现病史
于入院前9天,无明显诱因出现咳嗽,呈阵发性,无痰,不伴发热,无喘息、气短,无胸痛、胸闷,无头痛、头晕,食欲一般,无恶心、呕吐,在家先后静点“菌必治先锋霉素”等药物治疗9天,效果不佳,咳嗽重时见气短,故为进一步诊治而来我院,胸ct示:支气管炎;以“急性支气管炎”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食可,睡眠一般,大小便如常。
既往史
既往无高血压、冠心病病史,无糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过
敏史。
查体
T：36.7℃，P：81次/分，R：19次/分，BP：132/100mmHg
T:36.7℃ ,P:81次/分,R:19次/分,BP:132/100mmhg。全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律81次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸片示:支气管炎
【诊治过程】
初步诊断
急性支气管炎。
鉴别诊断
急性肺脓肿；早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随着病情进展，患者咳嗽出大量脓臭痰为凤脓肿的体征，x线显示脓腔及气液平
诊治经过
1.急性支气管炎护理常规,二级护理;2.软易消化饮食;3.进一步检查:血尿常规、血脂、血糖、电解质、肝肾功能等检查,待结果,4.治疗方案:静点头孢他啶抗感染、热毒宁清热解毒及雾化吸入对症治疗,密切注意病情变化。
诊断结果
急性支气管炎。
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