【病案介绍】
主诉
左下肢无力3小时入院。
现病史
于入院前3小时,无明显诱因出现左下肢无力,当时无头痛、头晕,无恶心呕吐,无视物模糊,无恶心呕吐,无耳鸣,无发热大汗,无胸闷、胸痛。未予任何处理,今日为进一步诊治来到我院就诊,查头颇磁共振示:两侧基底节、左侧丘脑点片状软化灶。两侧侧脑室、两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变。随即收入我科,患者自发病来精神、食欲及睡眠均正常,二便均正常
既往史
既往发现高血压40余年,上直口服“尼群地平”药物控制,血压控制尚可:20年前因脑梗死在我院住院,经治疗后患者遗留口角向右歪斜及言语不利后遗症。
查体
T：36.1℃，P：92次/分，R：18次/分，BP：131/84mmHg
T:36.1℃ ,P:92次/分,R:18次/分,BP:131/84mmhg。发育正常,营养中等,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律92次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝牌未触及,肠鸣音正常。右下肢轻度指四性水肿。神经系统:神志清楚,言语不利,查体合作。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角向右歪斜,无声嘶,无饮水吃咳,否咽反射正常存在,悬雍垂居中。左侧下肢肌力Ⅳ级,肌张力不高,余肢肌力、肌张力正常,双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征()、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kenig征阴性。
辅助检查
头颅磁共振示:两侧基底节、左侧丘脑点片状软化灶。两侧侧脑室、两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.高血压2级。3冠状动脉粥样硬化性心脏病。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1送检血尿常规、肝肾功能、电解质、血脂等待结果以指导进一步临床用药;2内科二级护理、低脂低盐饮食,给予抗血小板聚集、活血、营养脑细胞、降压、降脂稳定斑块、抗凝等药物治疗及其对症处理,密切观察病情变化。
诊断结果
1.缺血性脑血管病;2.高血压2级。3冠状动脉粥样硬化性心脏病。
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