【病案介绍】
主诉
反复哽咽、胸痛8年，再发加重半月。
现病史
患者于8年前开始出现反复哽咽，吞咽困难，胸部闷痛感，伴反酸，恶心，无腹痛、腹胀，无呕吐，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，曾反复多次就诊我院，诊断为“贲门失弛缓症”经治疗后症状可缓解，但反复发作，此次半月前再次出现哽咽，吞咽困难，症状较前相似，为进一步诊治入我院就诊，拟“贲门失弛缓症”收入住院，起病来患者精神软，饮食及睡眠欠佳，大便干结，小便正常。
既往史
否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：79次/分，R：20次/分，BP：112/66mmHg
T:36.2℃,P:79次/分,R:20次/分,BP:112/66mmhg。发育正常，营养较差，体型消瘦，神志清楚，自主**，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，睑结稍苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，口唇无苍白，舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙不增宽，双侧呼吸运动对称，触诊语颤正常，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤，叩诊心界不扩大，心律79次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，全腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，麦氏点无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。**外生殖器未见异常，脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，活动自如,双下肢无浮肿。四肢肌力及肌张力正常，腱反射++。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
钡餐检查示：考虑贲门失弛缓症。
心电图示：心房纤颤，心律82次/分。
血液分析：白细胞6.3*109/L，中性粒细胞比62.8%，淋巴细胞比率18.0%，血红蛋白98g/L，血小板106*109/L。
肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖、血脂未见明显异常。
大小便常规正常。
【诊治过程】
初步诊断
1.贲门失弛缓症2.心房纤颤3.轻度贫血
鉴别诊断
食管癌：
支持点：吞咽困难、哽咽，胸闷，进食困难；
不支持点：钡餐检查未见食管壁僵硬、缺损、龛影等表现；
结论：暂不考虑。
心绞痛：
支持点：胸闷，吞咽困难，恶心；
不支持点：无高血压，无心前区压榨样疼痛，无放射痛，疼痛时无冒汗，心电图未见明显ST段改变；
结论：不考虑。
诊治经过
1.嘱床头抬高，少量多餐，饮食细嚼，避免进食**性食物，予心理疏导。
2.内镜下食管球囊扩张术；
3.予改善循环、抑酸、营养、补液、对症支持治疗。
诊断结果
1.贲门失弛缓症2.心房纤颤3.轻度贫血
病例来源：爱爱医
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