摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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支气管炎伴糖尿病,咳嗽咳痰乏力2天

张绿如内科-普通内科 主治医师

更新时间:2018-10-09 15:12

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病例摘要

【基本信息】女,65岁,职工

【病案介绍】

主诉

咳嗽咳痰伴乏力2天

现病史

2天前,患者受凉后出现咳嗽,咳痰症状,伴有口干、乏力不适感。当时无发热,气喘,头痛,盗汗等症状,为诊治来我院就诊,门诊以“支气管炎,2型糖尿病”发病以来饮食睡眠一般,二便正常,体重无明显变化。

既往史

既往有糖尿病病史5年余,平时使用胰岛素控制血糖,症状控制一般。否认食物药物过敏史,否认外伤手术史,否认肝炎结核病史,否认疫区疫水接触史。

查体

T:36.6℃,P:68次/分,R:18次/分,BP:130/80mmHg
T:36.6℃ ,P:68次/分,R:18次/分,BP:130/80mmhg。发育正常,营养中等,神志清,精神差,步入病房,自动**,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官对称,眉毛无脱落,眼睑无水肿,眼球活动自如,结膜正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,耳鼻对称无畸形,未见异常分泌物,唇无发绀,咽无充血,扁桃腺不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,可闻及散在湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm,叩诊心界无扩大,心律68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,各关节活动正常,双下肢无水肿。生理反射存在,病历反射未引出。

辅助检查

入院后拍胸片检查示:支气管炎。空腹血糖17.8mmol/L,TBIL26.3umol/L,DBIL7.1umol/L,IBIL19.2umol/L。血脂HDL-C0.84mmol/L。尿常规:葡萄糖(3+)

【诊治过程】

初步诊断

1.支气管炎,2.2型糖尿病

鉴别诊断

1哮喘,患者吸入**性气体后发病,症状以喘为主,使用平喘药物可好转。2肺气肿,由于肺部长期肺病,导致胸廓改变,肺功能下降,胸部X线检查可以诊断。

诊治经过

入院后给予胰岛素控制血糖,抗感染,祛痰,止咳等治疗。

诊断结果

1.支气管炎2.2型糖尿病

【分析总结】


患者本次以咳嗽,咳痰症状入院,另外合并糖尿病,血糖控制较差,出现口干,乏力等症状,在控制感染的前提下,有效的控制血糖,对缩短病程有益

病例来源:爱爱医

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