【病案介绍】
主诉
咳嗽、咳痰20余天加重3天入院。
现病史
入院前20余天,因受凉后出现咳嗽、咳痰,痰为白色痰,不易咳出,无发热,无恶心、呕吐,无抽搐,无意识不清及大小便失禁等,在家未特殊诊治而来我院,3天前上述症状加重,今日为进一步治疗来我院,查胸CT示:两侧支气管炎性改变、肺囊肿以“肺部感染”收入院。患者自发病以来,精神、饮食及睡眠尚可,二便正常,体重无变化。
既往史
既往高血压病史10余年,血压最高达180/90mmhg,口服尼福达降血压,血压控制可,慢性胃炎病史10余年,未正规治疗,否认糖尿病病史,否认冠心病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,无药物过敏史。预防接种史不详
查体
T：36.7℃，P：59次/分，R：18次/分，BP：167/89mmHg
T:36.7℃ ,P:59次/分,R:18次/分,BP:167/89mmhg。身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口屠无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺可闻湿性啰音。心界无扩大,心律59次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦腹部无压痛、反跳痛,触无包块,肝牌肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸CT示:两侧支气管炎性改变、肺囊肿
【诊治过程】
初步诊断
1.肺部感染2.高血压3级3慢性胃炎
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.护理:内科一级护理。2.饮食:暂饮食。3.治疗方案:给予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染、盐酸溴己新祛痰、注射用泮托拉唑抑制胃酸分泌、糜蛋白酶雾化等药物对症支持治疗。4.进一步检查:血尿常规、血指、血糖、电解质、肝功能、肾功能等检查,待结果,随时调整治疗方案
诊断结果
1.肺部感染2.高血压3级3.慢性胃炎
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