【病案介绍】
主诉
头痛5天入院。
现病史
于入院前5天无明显诱因出现剧烈头痛,同时伴有耳鸣,恶心、呕吐,呕吐物为非喷射性胃内容物,夜间睡眠差,无心悸、出汗,无胸闷、胸痛,无抽搐,无意识不清,无二便失禁等,在家未特殊诊治而来我院,门诊测血压190/100mmhg,查头颅CT示:左基底节区腔梗、右基底节区脑腔隙。以“高血压性脑病”收入院。患者自发病以来,精神、饮食、睡眠差,二便正常,体重无明显变化。
既往史
既往发现血压升高1年,平时不规律口服降压药物治疗,未监测血压,血压控制不详。否认糖尿病病史;否认冠心病病史;无肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术、输血及药物过敏史。预防接种史不详
查体
T：36.5℃，P：85次/分，R：18次/分，BP：190/120mmHg
T:36.5℃ ,P:85次/分,R:18次/分,BP:190/120mmhg。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两侧胸廓对称,两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律85次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠呜音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志清楚,查体合作,自动**。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,伸舌居中,饮水无呛咳。四肢肌力、肌张力正常,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:左基颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊底节区腔梗、右基底节区脑腔隙。
【诊治过程】
初步诊断
1.高血压性脑病;2.高血压3级。
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.护理:内科一级护理。2.饮食:低脂饮食。3.治疗方案:给予静点尼莫地平控制血压、葛根素注射液、银杏叶提取物活血化瘀、胞磷胆碱营养脑细胞等药物对症治疗。4.进一步检查:血、尿常规、血脂、血糖、电解质、肝肾功能等检查,待结果,观察病情变化,随时调整治疗方案
诊断结果
1.高血压性脑病;2.高血压3级。
全部评论
高血压脑病，高血压三期