【病案介绍】
主诉
发热3天入院。
现病史
入院前3天,无明显诱因出现发热,体温最高“38.2C”,口服退热药物后稍缓解药效过后再次发热,偶有咳嗽;有头晕,无头痛,无恶心呕吐,无意识障碍,无二便失禁,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,胸片:右侧胸腔积液,必要时进一步检查。遂以“发热待查急性支气管炎?”收入院。自本次发病以来,精神较差,食欲尚可,睡眠及二便如常。
既往史
既往高血压病史3年、规律口服“硝苯地平缓释片”治疗,血压控制可,发现尿毒症3年,行血液透析治疗,发现心力衰竭1年余,发现腹腔积液半年;否认肝炎洁核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史,无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：38.1℃，P：103次/分，R：19次/分，BP：137/88mmHg
T:38.1℃ ,P:103次/分,R:19次/分,BP:137/88mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮及出血点双肺呼吸音粗,两肺可闻及湿性音。心脏浊音界不大,心律103次/分,节律规整心音低顿,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部膨隆,肝脾未触及,肠鸣音如常,移动性浊音阳性。双下肢重度水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
辅助检查胸片。右侧胸腔积液,必要时进一步检查。心电图:窦性心律心律103次/分。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性支气管炎;2尿毒症;3.高血压3级高血压性心脏病心力衰竭心功能Ⅳ级4.腹腔积液;5.胸腔积液。
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
I.送检血常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药,2.内科一级护理、低脂优质蛋白饮食,暂给予硝苯地平缓释片、利巴韦林头孢顺酮舒巴坦、单硝酸异山梨酯等治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.急性支气管炎;2尿毒症;3.高血压3级高血压性心脏病心力衰竭心功能Ⅳ级4.腹腔积液;5.胸腔积液。
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