【病案介绍】
主诉
头晕伴言语障碍3小时入院。
现病史
入院前3小时,无明显诱因出现头晕,伴恶心,无呕吐,不能自行行走,言语欠流利,回答问题欠准确,无视物模糊,视物无重影,无头痛,无耳鸣,无发热大汗,无胸闷、胸痛。当时未予治疗,为明确诊治而入我院,门诊查头颅CT示,右侧小脑梗塞双枕叶软化灶。遂以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往高血压病病史9年规律口服“利血平”(具体药量不详)药物治疗,血压控制不详;2型糖尿病病史7年,平时口服“二甲双胍”口服,血糖控制不详;否认慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手木及输血史;无食物及药物过敏史;
查体
T：36.9℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：178/92mmHg
T:36.9℃ ,P:70次/分,R:19次/分,BP:178/92mmhg。神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律70次/,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语欠流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧哑孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:右侧小脑梗塞双枕叶软化灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压3级(极高危);3.2型糖尿病;4.冠状动脉粥样硬化性心脏病。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂、电解质、尿常规,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、糖尿病饮食,暂给予口服依那普利阿托伐他汀钙、阿司匹林肠溶片,静点疏血通改善微循环、胞磷胆碱钠营养脑细胞、依达拉奉清除自由基,低分子肝素皮下注射抗凝等治疗,密切观察病情变化
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压3级(极高危);3.2型糖尿病;4.冠状动脉粥样硬化性心脏病。
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