【病案介绍】
主诉
女性，78岁，农民
咳嗽、咳7天入院。
现病史
患者入院前7天,无明诱因出现咳嗽,咳痰,咳白色粘,无喘息、气短:不伴发热,无寒颤,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,未行诊治。为求诊治,来我院就诊,查胸片:急性支气管炎。胸部CT未见异常。以“急性支气管炎”收入院。自发病以来,精神、饮食及睡眠均欠佳,大小便如常。
既往史
往发现高血压病史2年,血压高达“150/90mmHg”;未规律口服药物治疗,血压控制不详;下肢静脉炎病史2年,规律口服药物治疗;否认糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史:无肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤及输血史,无药物及食物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：65次/分，R：20次/分，BP：150/94mmHg
情语利,查体合作,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律65次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音存在。双肾区无叩痛,左下肢可见破溃结痂10cmx5cm;双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸部CT:未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性支气管炎
2.高血压2级
3.下肢静脉炎
鉴别诊断
大叶性肺炎：患者虽有咳嗽，咳痰，但是无铁锈色痰，无胸痛，查体无呼吸音减弱，无实变体征，结合ct可鉴别。
诊断结果
1.急性支气管炎
2.高血压2级
3.下肢静脉炎
【其他】
【诊疗经过】
1.内科一级护理;2低盐低脂饮食;3.进一步检查血、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质肌酶、甲功七项,并查心脏超声等,待结果指导进一步临床诊疗
【病例分析】
治疗方案给予：头孢他啶及左氧氟沙星抗炎、盐酸氨溴索祛痰，硝苯地平缓释片控制血压对症支持治疗,密观病情变化
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