【病案介绍】
主诉
女性,50岁,职工
头晕4天入院。
现病史
患者缘于入院前4天,无明显诱因出现头晕,晕晕沉沉感,活动时加重,伴头昏,呈阵发性,当时站立不稳,无耳鸣,无视物模糊,无胸闷、胸痛,无咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无头痛、发热,无腹痛、腹泻,在家未行特殊治疗急来我院就诊。入院后给予行头颅MRi检查结果示:右顶陈旧腔隙性梗塞两侧侧脑室旁白质、额深、顶深多发慢性缺血性改变轻度脑萎缩两侧上颌卖黏膜增厚。遂以“缺血性脑血管病”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,食欲可,大小便如常。
既往史
既往高血压病史20年,血压控制可,糖尿病史12余年,现应用二甲双胍,血糖控制可;否认肝炎及结核等传染病史。无外伤、手术史,无药物过敏史。
查体
T：36.7℃，P：72次/分，R：10次/分，BP：150/90mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮鉴及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律72次/分,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾末触及,肠鸣音正常。神经系统神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等园,对光反射灵敏。下頜不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双下肢无指凹性水肿。双侧肱二头肌肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗kenig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅mri检查结果示:右顶陈旧腔隙性梗塞两侧侧脑室旁白质、额深、顶深多发慢性缺血性改变轻度脑萎缩两侧上颌窦黏膜增厚。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.2型糖尿病;3高血压2级
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质、糖化血红蛋白待洁果回报以指导进一步临床用药2内科二级护理,低盐低脂糖尿病饮食,并给予静点依达拉奉红花黄色素、胞磷胆碱、等药物对症综合治疗,注意观察病情变化
诊断结果
1缺血性脑血管病;2.2型糖尿病;3高血压2级
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