主诉

男性,40岁,农民
尿频、尿急、尿痛4天。　　　　　　　　　　　　　　　　　　

现病史

现病史：患者4天前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛,小便约40分钟一次，伴有腰部疼痛，有下坠感，无恶心、呕吐，无发热，无腹痛、腹泻，在家自服消炎药物治疗2天，症状未见明显减轻，现为求进一步治疗，遂到我院就诊，门诊医师经初步检查后以“泌尿系感染”收入院。患者自发病以来，饮食差，睡眠欠佳，大便正常。

既往史

既往史：否认有重大外伤手术史及输血史，否认有传染病接触史，否认有食物药物过敏史，预防接种史不详。　 月经及婚育史：月经规律，经量中等，2018.08.16。36岁结婚，育有1子1女，配偶及子女身体均健康。 家族史：父母体健。否认有家族性、遗传性、传染性及类似疾病。　

个人史

生于原籍，否认有异地久居史，平时生活有规律，居住条件可，已戒烟酒4月。

查体

T：37.0℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：115/75mmHg
/mmhg。T：37.0℃　P：80次/分　R：18次/分　Bp：115/75mmHg 中青年女性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，自主**，查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、无肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。耳鼻无畸形，未见异常分泌物，双侧乳突无压痛，双耳听力正常。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张，两侧呼吸动度相等，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心律80次/分，律齐，心音可，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软对称，下腹部轻压痛，腹壁静脉无怒张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双肾区叩无击痛。脊柱、四肢无畸形，各关节无红肿，四肢活动可，双下肢无水肿，双下肢肌力正常。　　　 病例特点： 　　1.尿频、尿急、尿痛4天。 　　2.中青年女性，既往体健。 　　3.查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心律80次/分，律齐，心音可，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软对称，下腹部轻压痛，腹壁静脉无怒张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。脊柱、四肢无畸形，各关节无红肿，四肢活动可，双下肢无水肿，双下肢肌力正常。　 　　4.辅助检查：心电图：大致正常。　　 　　初步诊断：泌尿系感染　　　　　　　　　　　　　 　　诊断依据： 　　1.中青年女性，既往体健。尿频、尿急、尿痛伴腰部疼痛4天。 　　2.查体：腹平软对称，下腹部轻压痛，腹壁静脉无怒张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。脊柱、四肢无畸形，各关节无红肿，四肢活动可，双下肢无水肿，双下肢肌力正常。　　　　　 　　3.辅助检查：心电图：大致正常。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

辅助检查

　 心电图：大致正常。 双肾、膀胱彩超：膀胱壁毛糙，提示膀胱炎　

初步诊断

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 初步诊断：泌尿系感染　

鉴别诊断

鉴别诊断：　 　　1.尿道综合症：常见于女性，患者有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路**症状，但多次检查均无真性细菌尿。 　　2.肾结核：膀胱**症明显，一般抗生素治疗无效，尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性。

诊治经过

鉴别诊断：　 　　1.尿道综合症：常见于女性，患者有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路**症状，但多次检查均无真性细菌尿。 　　2.肾结核：膀胱**症明显，一般抗生素治疗无效，尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性。

诊断结果

泌尿系感染　

患者临床表现符合泌尿系感染的诊断，入院后给予抗炎利尿通淋等对症处理，并嘱病人多饮水，完善血分析肝功肾功检查以及泌尿系B超检查，治疗一周后，患者尿频尿急尿痛症状明显缓解，巩固治疗3天，B超血分析尿分析检查均未见异常，患者出院，嘱多饮水，半月后复查。