摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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83岁患者突发意识不清,急诊救治刻不容缓

毕楠其他科室-急诊科 主治医师

更新时间:2022-03-01 08:30

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病例摘要

【基本信息】男,83岁,农民

【发病原因】重度感染

【临床诊断】感染性休克+脓毒血症+肺部感染+泌尿系感染

【治疗方案】抑制炎症+升压+化痰+营养心肌神经+活血+护胃

【治疗结果】患者病情好转,血象、体温正常

【病案重点】脓毒症及重型感染应用血必净

【病案介绍】

主诉

发热6小时,意识不清5小时

现病史

入院前6小时出现发热,入院前5小时出现意识不清,体温最高为39℃.患者长期卧床状态,无明显咳嗽及咳痰,无寒颤,无恶心呕吐,曾当地卫生院诊治,予退热口服及静点抗感染药物,后患者出现恶心,无呕吐,伴大汗,具体不详,入院前5小时出现意识不清,呼唤不睁眼,问话不答,急就诊于我院急诊,急诊查头颅及胸部CT、新冠肺炎核酸检测,考虑患者病情较重,以昏迷收入我科。患者自发病以来,意识不清,未进食水,大便干燥,小便失禁。

既往史

既往“小脑萎缩”病史20余年,反应迟钝等症状逐渐加重,10年前开始长期卧床状态,生活不能自理,不能沟通,间断出现咳嗽及咳痰,进食偶有呛咳,间断出现泌尿系感染,自行于卫生院处治疗。

查体

T:36.5℃,P:96次/分,R:19次/分,BP:112/68mmHg

神志昏迷,自动睁眼,问话不答,偶有鼾声呼吸,查体不合作。左侧瞳孔直径2.0mm,对光反射灵敏,右侧有眼疾不能观察,口唇不绀,颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗,双肺可闻及散在痰鸣音。心率96次/分,律齐,心音可,未闻及病理性杂音,A2>P2。腹软,肝脾未触及,双下肢不肿。四肢肌力查体不合作,偶可见自主活动,双上肢屈曲,双下肢伸直,四肢肌张力均增高,双侧巴氏征(+)。

辅助检查

2.22血气分析:PH7.38 PCO2 31.4 PO2 90 HCO3 18.9 SO2% 90 PCT 11.338NG/ML TNI 1.037NG/ML 

ct提示主动脉钙化
2.23 WBC 19.9*10*9/L TNI:3.913 ng/ml。
2.24 WBC 22.8*10*9/L PCT 21.334NG/ML
痰培养:肺炎克雷伯菌,对亚胺培南西司他汀、米诺环素、左氧氟沙星、头孢他啶、头孢吡肟、头孢曲松、美罗培南等均敏感,对头孢噻肟、氨苄西林耐药。两次尿培养:铜绿假单胞菌,对左氧氟沙星、亚胺培南、头孢吡肟、头孢他啶、美罗培南等均敏感。
2.25 TNI 0.285NG/ML WBC 15.7*10*9/L PCT 13.086NG/ML
2.27 WBC 9.1*10*9/L PCT:2.046ng/mL
2.28 WBC 6.8*10*9/L PCT:1.306ng/ml
痰培养(2021-03-01标本):肺炎克雷伯菌,对亚胺培南西司他汀、米诺环素、左氧氟沙星、头孢他啶、头孢吡肟、头孢曲松、美罗培南等均敏感,对头孢噻肟、氨苄西林/舒巴坦耐药。
3.3 WBC 7.8*10*9/L

【诊治过程】

初步诊断

1.感染性休克 2、脓毒血症 3、肺部感染 4、泌尿系感染 5、小脑萎缩

诊断依据

1.入院前6小时出现发热,入院前5小时出现意识不清,体温最高为39℃.患者长期卧床状态,后患者出现恶心,无呕吐,伴大汗,具体不详,入院前5小时出现意识不清,呼唤不睁眼,问话不答,

2.血气分析:PH7.38 PCO2 31.4 PO2 90 HCO3 18.9 SO2% 90 PCT 11.338NG/ML TNI 1.037NG/ML ct提示主动脉钙化2.23 WBC 19.9*10*9/L 2.24 WBC 22.8*10*9/L PCT 21.334NG/ML 

3.既往“小脑萎缩”病史20余年,反应迟钝等症状逐渐加重,10年前开始长期卧床状态,生活不能自理,不能沟通,间断出现咳嗽及咳痰,进食偶有呛咳,间断出现泌尿系感染,自行于卫生院处治疗。

鉴别诊断

1.急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。但随病程进展,咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及液平面。

2.肺结核会有咳血、午后低热表现,血象一般不会有升高,胸片及ct可见结核病灶。

诊治经过

入科后予脓毒血症疾病护理常规、特级监护、口咽通气、面罩吸氧、电脑血糖监测,患者感染重,予抑制炎症反应(血必净)、升压(去甲肾上腺素)、化痰(氨溴索、痰热清)、活血(红花黄)、营养神经(乙酰谷酰胺)、营养心肌(二丁酰)、抑酸护胃(泮托拉唑)、补液、调控血糖等治疗;2.23根据细菌培养,应用亚胺培南西司他丁抗感染,进一步完善尿常规、尿培养、痰培养等协助明确病情;2.23复查肌钙蛋白升高,考虑合并急性非ST段抬高性心肌梗死,积极抗炎治疗,患者休克纠正,2.24复查PCT21.334ng/ml,血象较前升高,感染重,继续血必净使用,2.28患者血象较前好转,PCT下降,3.2白细胞正常,降级抗生素:头孢西丁+莫西沙星联合用药,经上述积极的抗感染、抑制炎症反应、升压、化痰、活血、营养神经、营养心肌、抑酸护胃、补液、调控血糖等治疗,患者病情好转,血象正常,未再发热,于3-6出院。

诊断结果

感染性休克,脓毒血症,肺部感染,泌尿系感染,急性非ST段抬高性心肌梗死,小脑萎缩

【分析总结】


患者既往小脑萎缩病史,小便失禁,间断出现泌尿系感染。长期卧床,生活质量差,容易并发肺部感染及泌尿道感染,褥疮等情况,免疫力严重低下,细菌感染后容易形成脓毒血症进而感染性休克,此次入院时血压低,感染重,发热意识不清,查PCT:11.338ng/ml,Lac2.48mmol/L,需要积极抗感染,抗炎。在积极的使用高级抗生素抗感染、升压、化痰、活血的情况下,加用血必净清除炎症介质,对脓毒症炎症反应有很好的抑制作用,对肺部感染及泌尿系感染亦有很好的治疗作用。联合应用血必净,可有效,拮抗内毒素,缩短住院日。

对于脓毒症及重型感染应用血必净能够有效的拮抗炎症介质,调节免疫机能,减轻炎症反应,抑制炎凝通路,缩短治疗疗程,临床值得推广。此例患者平日护理重于其他,加强翻身拍背,尽可能减少呛咳发生,可以褥疮垫使用减少压疮发生。

病例来源:爱爱医

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赵宝荷 妇产科综合主管护师

学习了。病历写的完美。治疗方案很好。谢谢分享

赵宝荷 妇产科综合主管护师

病历写的完美。分析的透彻。治疗方案很好。谢谢分享

解瑞连 妇产科综合医师

目前类似患者很多,谢谢病历分享

苗学富 普通外科主治医师

已经学习

高怀娥 妇产科综合主治医师

谢谢分享,学习中

韦洪林 中医内科主任医师

病历规范,条理清晰!

赵宝荷 妇产科综合主管护师

病历写的完美。治疗方案很好。分析的透彻

秦加水 普通内科医师

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赵宝荷 妇产科综合主管护师

病历写的完整。受益匪浅。

张永奇 普通内科医师

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秦加水 普通内科医师

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张永奇 普通内科医师

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秦加水 普通内科医师

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张永奇 普通内科医师

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张永奇 普通内科医师

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侯容容 普通内科主治医师

已学习,***

张永奇 普通内科医师

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侯容容 普通内科主治医师

受益匪浅,***

张永奇 普通内科医师

已经学习,病例很好,谢谢分享