主诉

发热6小时，意识不清5小时

现病史

入院前6小时出现发热，入院前5小时出现意识不清，体温最高为39℃.患者长期卧床状态，无明显咳嗽及咳痰，无寒颤，无恶心呕吐，曾当地卫生院诊治，予退热口服及静点抗感染药物，后患者出现恶心，无呕吐，伴大汗，具体不详，入院前5小时出现意识不清，呼唤不睁眼，问话不答，急就诊于我院急诊，急诊查头颅及胸部CT、新冠肺炎核酸检测，考虑患者病情较重，以昏迷收入我科。患者自发病以来，意识不清，未进食水，大便干燥，小便失禁。

既往史

既往“小脑萎缩”病史20余年，反应迟钝等症状逐渐加重，10年前开始长期卧床状态，生活不能自理，不能沟通，间断出现咳嗽及咳痰，进食偶有呛咳，间断出现泌尿系感染，自行于卫生院处治疗。

查体

神志昏迷，自动睁眼，问话不答，偶有鼾声呼吸，查体不合作。左侧瞳孔直径2.0mm，对光反射灵敏，右侧有眼疾不能观察，口唇不绀，颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在痰鸣音。心率96次/分，律齐，心音可，未闻及病理性杂音，A2>P2。腹软，肝脾未触及，双下肢不肿。四肢肌力查体不合作，偶可见自主活动，双上肢屈曲，双下肢伸直，四肢肌张力均增高，双侧巴氏征（+）。

辅助检查

2.22血气分析：PH7.38 PCO2 31.4 PO2 90 HCO3 18.9 SO2% 90 PCT 11.338NG/ML TNI 1.037NG/ML 

ct提示主动脉钙化
2.23 WBC 19.9*10*9/L TNI:3.913 ng/ml。
2.24 WBC 22.8*10*9/L PCT 21.334NG/ML
痰培养：肺炎克雷伯菌，对亚胺培南西司他汀、米诺环素、左氧氟沙星、头孢他啶、头孢吡肟、头孢曲松、美罗培南等均敏感，对头孢噻肟、氨苄西林耐药。两次尿培养：铜绿假单胞菌，对左氧氟沙星、亚胺培南、头孢吡肟、头孢他啶、美罗培南等均敏感。
2.25 TNI 0.285NG/ML WBC 15.7*10*9/L PCT 13.086NG/ML
2.27 WBC 9.1*10*9/L PCT：2.046ng/mL
2.28 WBC 6.8*10*9/L PCT：1.306ng/ml
痰培养（2021-03-01标本）：肺炎克雷伯菌，对亚胺培南西司他汀、米诺环素、左氧氟沙星、头孢他啶、头孢吡肟、头孢曲松、美罗培南等均敏感，对头孢噻肟、氨苄西林/舒巴坦耐药。
3.3 WBC 7.8*10*9/L

初步诊断

1.感染性休克 2、脓毒血症 3、肺部感染 4、泌尿系感染 5、小脑萎缩

诊断依据

1.入院前6小时出现发热，入院前5小时出现意识不清，体温最高为39℃.患者长期卧床状态，后患者出现恶心，无呕吐，伴大汗，具体不详，入院前5小时出现意识不清，呼唤不睁眼，问话不答，

2.血气分析：PH7.38 PCO2 31.4 PO2 90 HCO3 18.9 SO2% 90 PCT 11.338NG/ML TNI 1.037NG/ML ct提示主动脉钙化2.23 WBC 19.9*10*9/L 2.24 WBC 22.8*10*9/L PCT 21.334NG/ML 

3.既往“小脑萎缩”病史20余年，反应迟钝等症状逐渐加重,10年前开始长期卧床状态，生活不能自理，不能沟通，间断出现咳嗽及咳痰，进食偶有呛咳，间断出现泌尿系感染，自行于卫生院处治疗。

鉴别诊断

1.急性肺脓肿　早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及液平面。

2.肺结核会有咳血、午后低热表现，血象一般不会有升高，胸片及ct可见结核病灶。

诊治经过

入科后予脓毒血症疾病护理常规、特级监护、口咽通气、面罩吸氧、电脑血糖监测，患者感染重，予抑制炎症反应（血必净）、升压（去甲肾上腺素）、化痰（氨溴索、痰热清）、活血（红花黄）、营养神经（乙酰谷酰胺）、营养心肌（二丁酰）、抑酸护胃（泮托拉唑）、补液、调控血糖等治疗；2.23根据细菌培养，应用亚胺培南西司他丁抗感染，进一步完善尿常规、尿培养、痰培养等协助明确病情；2.23复查肌钙蛋白升高，考虑合并急性非ST段抬高性心肌梗死，积极抗炎治疗，患者休克纠正，2.24复查PCT21.334ng/ml，血象较前升高，感染重，继续血必净使用，2.28患者血象较前好转，PCT下降，3.2白细胞正常，降级抗生素：头孢西丁+莫西沙星联合用药，经上述积极的抗感染、抑制炎症反应、升压、化痰、活血、营养神经、营养心肌、抑酸护胃、补液、调控血糖等治疗，患者病情好转，血象正常，未再发热，于3-6出院。

诊断结果

感染性休克，脓毒血症，肺部感染，泌尿系感染，急性非ST段抬高性心肌梗死，小脑萎缩

患者既往小脑萎缩病史，小便失禁，间断出现泌尿系感染。长期卧床，生活质量差，容易并发肺部感染及泌尿道感染，褥疮等情况，免疫力严重低下，细菌感染后容易形成脓毒血症进而感染性休克，此次入院时血压低，感染重，发热意识不清，查PCT：11.338ng/ml，Lac2.48mmol/L，需要积极抗感染，抗炎。在积极的使用高级抗生素抗感染、升压、化痰、活血的情况下，加用血必净清除炎症介质，对脓毒症炎症反应有很好的抑制作用，对肺部感染及泌尿系感染亦有很好的治疗作用。联合应用血必净，可有效，拮抗内毒素，缩短住院日。

对于脓毒症及重型感染应用血必净能够有效的拮抗炎症介质，调节免疫机能，减轻炎症反应，抑制炎凝通路，缩短治疗疗程，临床值得推广。此例患者平日护理重于其他，加强翻身拍背，尽可能减少呛咳发生，可以褥疮垫使用减少压疮发生。