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贲门癌术后2月余,突发呕血2小时

王瑞香妇产科-妇产科综合 护师

更新时间:2018-09-13 15:12

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病例摘要

【基本信息】男,45岁,农民

【病案介绍】

主诉

男性,45岁,农民
贲门癌术后2月余,突发呕血2小时

现病史

患者3月前在济南省立医院诊断为贲门腺癌,于2018年5月28日行胃大部切除术,术后恢复可,可进食流质食物,无恶心、呕吐,无腹胀、腹泻。10天前无明显诱因出现进食后感恶心、呕吐,开始呕吐物为少量胃内容物,后为少量白色粘液,1天呕吐8-10次,无呕血,无黑便,在我院住院输液治疗10余天后好转出院。2小时前患者无明显诱因突发呕血,在外未治疗,急到我院就诊,门诊医师经初步检查后以“贲门癌术后”收入院。患者自发病以来,饮食差,睡眠欠佳,小便正常,体重减轻10kg。

既往史

既往史:既往体健,否认糖尿病病史,否认有传染病接触史,否认有食物药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.5℃,P:100次/分,R:18次/分,BP:115/85mmHg
/mmhg/mmhg。皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、无肿块,睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等圆等大,对光反射存在。耳鼻无畸形,未见异常分泌物,双侧乳突无压痛,双耳听力正常。口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体不大。颈软对称,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,无胸壁静脉曲张,两侧呼吸动度相等,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,触诊无震颤,心律100次/分,律齐,心音可,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软对称无压痛,上腹部正中可见一场约15cm纵行陈旧性手术疤痕,腹壁静脉无怒张,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常,双肾区无叩击痛。脊柱、四肢无畸形,各关节无红肿,四肢活动可,双下肢无水肿,双下肢肌力正常。

辅助检查

化验室检查:血红蛋白:92g/L 血清总蛋白:45g/L 尿分析:酮体:++

【诊治过程】

初步诊断

1.贲门腺癌术后 2.胃轻瘫 3.缺铁性贫血 4.低蛋白血症

鉴别诊断

1.胃溃疡:由于胃癌先前没有特殊症状,常容易和胃溃疡或慢性胃炎相混淆,应加以鉴别。 2.胃息肉:常来源于胃黏膜上皮的良性肿瘤。以中老年为多见,较小的腺瘤可无任何症状,较大者可见上腹部饱胀不适,或隐痛、恶心呕吐,有时可见黑粪。

诊治经过

1.内科护理常规 2.静脉补液给予左氧氟沙星氯化钠抗炎抗感染;奥美拉唑抑制胃酸;维生素C、维生素B6、门冬氨酸钾镁补充电解质等药物对症治疗 3完善血分析、肝功能、肾功能等辅助检查 4.定期复查

诊断结果

1.贲门腺癌术后 2.胃轻瘫 3.缺铁性贫血 4.低蛋白血症

【分析总结】


该病人入院后医嘱给予内科护理常规,静脉补液给予左氧氟沙星氯化钠抗炎抗感染;奥美拉唑抑制胃酸;维生素C、维生素B6、门冬氨酸钾镁补充电解质等药物对症治疗,维持酸碱平衡,,给予促进胃动力的保护胃粘膜等药物治疗,补充营养补充含铁类食物,增强体质,避免精神高度紧张**,饮食不易饱餐,禁忌酸甜辣以及烟酒**性饮食,定期复查血分析、肝功能、肾功能等辅助检查,观察贫血和低蛋白血症有无改善,必要是可以补充蛋白。

病例来源:爱爱医

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