【病案介绍】
主诉
女性，68岁，农民
头晕1天入院。
现病史
患者入院前1天,无明显诱因出现头晕,呈持续性,阵发性加重,有天旋地转感,伴右耳耳鸣及右耳闷胀感;头晕加重时出现恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,不含咖啡样物质,不呈喷射性;无意识障碍,无二便失禁,无流涏,饮食无呛咳;无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,测血压123/94mmHg”,头颅CT:右基底节区软化灶。遂以“脑动脉供血不足”收入院自本次发病以来,精神如常,食欲尚可,睡眠及二便如常。
既往史
既往高血压病病史10年,最高200/110mmHg,规律口服“**、螺内酯等”治疗,血压控制可;2月前于首钢医院行“右肾错构瘤切除术”;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤手术及输血史;无食物及药物过敏史。
查体
T：36.7℃，P：77次/分，R：20次/分，BP：123/94mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律77次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT:右基底节区软化灶
【诊治过程】
初步诊断
1.脑动脉供血不足;2.高血压3级;3.右肾错构瘤术后
鉴别诊断
颅内占位性病变：颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢，颅内压增高症不太明显，ct可鉴别
诊断结果
1.脑动脉供血不足;2.高血压3级;3.右肾错构瘤术后
【其他】
【诊疗经过】
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质、心肌酶,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂饮食
【病例分析】
给予：抗血小板聚集、调脂稳定动脉斑块、降压、营养神经、改善微循环，补液及对症等治疗,密切观察病情变化
病例来源：爱爱医
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