【病案介绍】
主诉
女性,80岁,农民
胸闷，气短伴咳嗽，咳痰1周
现病史
患者自述于入院前1周,无明显诱因出现胸闷，气短症状伴有咳嗽、咳痰,量多,为黄色粘痰,不易咳出,夜间胸闷气短症状加重,未出现发热,咯血,心悸,腹痛、腹泻,未出现意识障碍，二便正常,在家给予口服药物治疗（具体药物及剂量不详），近日在家属陪同下来我院就诊，为进一步明确诊断收住我院住院治疗，患者自发病以来,精神、饮食、睡眠尚可,二便未见异常改变,近期体重无明显变化
既往史
既往：慢性支气管炎病史多年，明冬季加重，否认高血压、冠心病，糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术、输血史,否认药物及其他过敏史。预防接种史不详
查体
T：37.1℃，P：89次/分，R：20次/分，BP：150/90mmHg
。身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。双肺叩清音,两肺听诊呼吸音粗糙,左肺可闻及湿性啰音,无哮鸣音。心界无扩大,心律89次/分,节律规整,未闻及早搏,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射正常存在,病理反射未引出
辅助检查
肺X线示:左肺下肺肺炎。
【诊治过程】
初步诊断
1.肺炎;2.高血压;
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.护理:内科二级护理;2.饮食:低盐低脂。3.进一步检查:血、尿常规、血糖、血脂、肝功能等检查,待結果,观禀病情变化随时调整治疗方案。
诊断结果
1.肺炎;2.高血压
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