【病案介绍】
主诉
男性，72岁，农民
主因:左侧肢体无力伴言语不利、反应迟钝2小时入院。
现病史
患者缘于入院前2小时无明显诱因出现左侧肢体无力,伴言语不利、反应迟钝。不伴头痛、头晕,不伴口角歪斜进食呛咳,不伴二便失禁、抽搐,在家未予治疗,为求进一步诊治而来我院门诊头颅CT示:右颞顶头皮下皮样囊肿,脑积水腹式引流术后改变右额叶陈旧梗塞,左基底节区、额顶项叶软化灶。遂以“脑梗死”收入我科。患者自发病以来,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常。
既往史
患者既往22年因脑出血行开颅引流木,遗留右侧肢体活动障碍,高血压10余年,血压最高达180/90mmhg,平素囗服心痛定片,血压控制情况不详,否认糖尿病、慢性支气管炎病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：92次/分，R：18次/分，BP：160/100mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律92次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语欠流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右侧肢体肌力Ⅲ级,肌张力正常。左侧肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常。双側肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双側Hoffmann征(-)双侧Babinski征(+)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示:右颞顶头皮下皮脂囊肿,脑积水腹式引流术后改变右额叶陈旧梗塞,左基底节区、额顶叶软化灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.脑出血后遗症;3.高血压3级。
鉴别诊断
颅内占位病变,颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病,出现偏瘫等局灶性体征,颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆,须提高警惕,CT检查可以确诊。
诊断结果
1.脑梗死;2.脑出血后遗症;3.高血压3级。
全部评论
我家亲戚就是这种情况，十年前脑梗，长期服药。近期又突发左侧肢体不利，CT示脑梗。我认为定期复查CT很有必要。