右侧肢体无力

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赵成朋其他科室-中西医结合科主治医师

更新时间：2021-11-11 09:39

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内科病例心血管内科病例 · 脑梗死 · 高血压3级 · 2型糖尿病

病例摘要

【基本信息】男，79岁，农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.脑梗死2.高血压3级3.2型糖尿病

【治疗方案】予口服盐酸二甲双胍、尼群地平等，并以依达拉奉、银杏叶提取物及对症药物静点

【治疗结果】病情好转

【病案重点】脑梗死；2型糖尿病

【病案介绍】

主诉

主因右侧肢体无力1天入院。

现病史

患者于入院前1天无明显诱因出现右侧肢体无力症状，无言语不利、无肢体活动障碍、无头痛、无恶心呕吐，无胸闷胸痛等症状，在家未经特殊处理急来我院，门诊查头颅核磁示:脑干左侧梗塞，左侧基底节区腔隙性软化灶，老年脑，为行治疗|门]诊以“脑梗死”收入院，患者自发病以来精神、饮食、睡眠可，便正常，无口角歪斜、无流涎、无咳嗽咳痰、无寒颤高热等症状。

既往史

既往高血压病史20年余，最高达195/100mmHg,--直口服尼群地平片1片、2次1日、卡托普利1片、2次/日，自诉血压控制尚可;既往糖尿病史2年，一直规律口服格列吡嗪1片2次/日、盐酸二甲双胍1片2次/日，自诉控制尚可;右眼白内障病史4年，未作特殊处理，否认老慢支、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核及其他传染病病史，否认外伤、手术及输血史，否认药物及其他过敏史。按时预防接种。

查体

T：36.5℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：154/76mmHg
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结末触及肿大。右眼视力无、口唇无发绀，左手无名指、中指缺如。两肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性哕音及哮鸣音。心界不大，心律70次/分，节律规整，心音低钝，各辦膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃!肠型及蠕动波，全腹软，无压痛、无反跳痛，触无包块，肝脾肋下未触及，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛，双下肢无明显指凹性水肿。神经系统检查:神志清楚，言语流利，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口角无歪斜，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常存在;各生理反射存在，病理反射末引出。

辅助检查

头颅核磁示:脑干左侧梗塞，左侧基底节区腔隙性软化灶，老年脑:

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗死2.高血压3级3.2型糖尿病

鉴别诊断

短暂性脑缺血发作:为过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点，每次发作持续数分钟，通常在1小时内完全恢复，查头颅CT可无明显异常。

诊治经过

1.给予内科二级护理2.低盐低脂低糖饮食3.给予口服盐酸二甲双胍、尼群地平等，并以依达拉奉、银杏叶提取物及对症药物静点，4.进一步检查:血、尿常规、肝、电解质等检查，待结果后随时调整治疗。

诊断结果

1.脑梗死2.高血压3级3.2型糖尿病

【分析总结】

根据患者症状、体征、既往史及辅助检查初步诊断为:1.脑梗死2.高血压3级3.2型糖尿病;患者处于急性期，有可能进一步发展，出现口角歪斜、失语、意识障碍、昏迷、继发性脑出血等心脑肺血管意外，严重者危及生命，预后一般情况可。

病例来源：爱爱医

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