【病案介绍】
主诉
男性，69岁，农民
头晕、视物模糊3天入院。
现病史
忠者缘于入院前3天无明显诱因出现头晕、视物模糊,双影,无肢体活动障得,无头痛,无恶心、呕吐,无发热,无抽搐,在家测血压160/？mmhg,给予口服降压药物(具体不详),未再头晕,仍有视物模糊为进一步诊治急***就诊,查头颅CT示:左基底节区腔梗,胼胝体膝部右侧腔梗、软化灶。遂以脑血栓形成收入院。患者自发病以来,精神、饮食、睡眠可,二便正常,体重无变化
既往史
既往史:既往高血压病病史3天,血压最高达160/100mmHg,口服药物(具体不详),血压控制不详。糖尿病病史8年,间断口服“二甲双胍”,血糖控制不详。否认冠心病病史。无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术、输血史,否认药物及食物过敏史。
查体
T：36.6℃，P：85次/分，R：18次/分，BP：140/80mmHg
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈钦甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干涅性音及哮吗音。心界不大,心律85次/分,节律规整,心音低顿,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腰部平坦无压痛、反跳痛,触无包块,肝牌肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。
专科查体:神志清楚查体合作,视物模糊,言语流利。五官端正,双側瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无歪斜,伸舌居中,饮水无呛咳。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅ct示:左基底节区腔梗,胼胝体膝部右侧腔梗、
软化灶。
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