摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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颅内肿瘤突发头晕,语言不清

刘钊外科-普通外科 医师

更新时间:2018-09-17 09:57

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病例摘要

【基本信息】女,76岁

【病案介绍】

主诉

女性,76岁
突发头晕,语言不清,右上肢活动障碍,一小时。

现病史

该患者于入院一一小时前在家中,无明显诱因,出现头星、言语不清伴右上肢活动障碍。无明显恶心,呕吐症状。无昏迷,未给予任何处置。平日睡眠、饮食较差,长期便秘。后被家人送来我院就诊,门诊以“头晕待查”收入院。

既往史

老年女性,既往气管炎病史十余年,偶有胸部不适症状(具体不详)。头痛病史四十余年。长期口服感冒药物(具体不详)。否认高血压,糖尿病史,否认肝炎、结核等传染病史,黄连素过敏,否认食物过敏史,否认手术、外伤、输血史,免疫接种按计划进行。

查体

T:36.6℃,P:106次/分,R:26次/分,BP:145/93mmHg
。入院查体:体温: 36.6C、脉搏: 106次/分,呼吸,26次/分、血压: 145/93mmHg, SPO2 95%,意识清楚,语言欠流利,能简单沟通,双侧瞳孔等大,同圆,左:右=2.0mm: 2.0mm,对光反射灵敏,耳鼻未见流液,右侧面瘫,额纹存在,右侧睁眼不能,伸舌右偏。鼓腮不完全。心律快,约105次/分,呼吸运动尚可,右肺未闻及明显呼吸音。左侧呼吸音粗糙。腹软,无明显压痛。右上肢肌力级,肌张力降低,握拳不能。右下肢肌力V级,肌张力基本正常。右侧膝关节活动轻度受限。左侧肢体肌力IV级,肌张力正常。颈无抵抗、克氏布氏征均末引出,双下肢巴宾斯基征均未引出。

辅助检查

辅助检查:头部CT提示: 1. 左顶枕部占位性病变 胸部CT提示! 1. 右侧大量胸腔积液。2. 右肺组织受压,实变。3.左感染性病变伴条素影。4. 肝左叶低密度影。心电图提示:窦性心动过速,肢导低电压。

【诊治过程】

初步诊断

初步诊断:1.颅内肿瘤2.胸腔积液3.肺内感染

鉴别诊断

1.与硬膜外血肿相鉴别:多为直接暴力伤,血肿本身弓起的意识障碍为脑疝所致,通常在伤后数小时至1- 2天内发生。CT检查有助诊断。2.与高血压性脑出血相鉴别:也可以出现血性脑脊液,但此时应有明显局灶性体征如偏瘫、失语等。CT和DSA检查可以鉴别。3.颅内感染:细菌性、真菌性、结核性科病毒性脑膜炎等均可有头痛、呕吐及脑膜**征。

诊治经过

1.脑外科入院常规。2.二级护理。3.卧床休息。4.完善相关检查、检验。5.给予降颅压、营养脑细胞等药物对症治疗。6.请肺病科会诊。7.请上级医生指导进一步诊疗。

诊断结果

1.颅内肿瘤2.胸腔积液3.肺内感染

【分析总结】


诊断依据: 1.否认头部外伤史明确。2.头晕等症状逐渐加重。3.头部CT所见。

病例来源:爱爱医

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