【病案介绍】
主诉
女性，69岁，农民
言语不利3天入院。
现病史
患者缘于入院前3天无明显诱因出现言语不利,无肢体活动障碍,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无发热,无视物模糊、抽搐,未予特殊处理,为进一步诊治急***就诊,查头颅CT示:左顶叶缺血灶,双额叶脑白质缺血性改变,左基底节区腔梗,脑萎缩。遂以脑血栓形成收入院。患者自发病以来,精神、饮食、睡眠可,二便正常,体重无变化。
既往史
既往史:既往高血压病史10年,血压最高达180/100mmhg,不规律口服药物,血压控制不祥。否认冠心病、糖尿病病史。无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术、输血史,否认药物及食物过敏史。
查体
T：36.6℃，P：62次/分，R：18次/分，BP：140/70mmHg
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性音及哮鸣音。心界不大,心律62次/分,节律规整,心音低顿,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。
专科查体:神志清楚,查体合作,言语欠流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无歪斜,伸舌居中,饮水无呛咳。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅cT示:左顶叶缺血灶,双额叶脑白质缺血性改变,左基底节区腔梗,脑萎缩。
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