摘要 病案介绍 诊治过程 其他
0
0
收藏
分享

脑血栓形成一例

发布人:

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-08-13 16:10

关注
病例摘要

【基本信息】女,69岁,农民

【病案介绍】

主诉

女性,69岁,农民
言语不利3天入院。

现病史

患者缘于入院前3天无明显诱因出现言语不利,无肢体活动障碍,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无发热,无视物模糊、抽搐,未予特殊处理,为进一步诊治急***就诊,查头颅CT示:左顶叶缺血灶,双额叶脑白质缺血性改变,左基底节区腔梗,脑萎缩。遂以脑血栓形成收入院。患者自发病以来,精神、饮食、睡眠可,二便正常,体重无变化。

既往史

既往史:既往高血压病史10年,血压最高达180/100mmhg,不规律口服药物,血压控制不祥。否认冠心病、糖尿病病史。无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术、输血史,否认药物及食物过敏史。

查体

T:36.6℃,P:62次/分,R:18次/分,BP:140/70mmHg
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性音及哮鸣音。心界不大,心律62次/分,节律规整,心音低顿,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。 专科查体:神志清楚,查体合作,言语欠流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无歪斜,伸舌居中,饮水无呛咳。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。

辅助检查

头颅cT示:左顶叶缺血灶,双额叶脑白质缺血性改变,左基底节区腔梗,脑萎缩。

【诊治过程】

初步诊断

1,脑血栓形成;2.高血压3级。

鉴别诊断

颅内占位性病变:颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢,颅内压增高症不太明显,ct可鉴别。

诊断结果

1,脑血栓形成;2.高血压3级。

【其他】


【诊疗经过】 入院后进一步检查:血尿常规,血脂、血糖、电质、肝功能、肾功能待结果。待进一步检查后随时调整治疗方案。
【病例分析】 给予:阿司匹林肠溶片抗血板,辛伐他汀稳定斑块,静点银杏叶提取物、脉络宁活血,奥扎格雷抗血小板,依达拉奉清除氧自由基及对症治疗。

病例来源:爱爱医

版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。

上一篇 下一篇

全部评论

发表