【病案介绍】
主诉
女性，.67岁，农民
间断发热伴咳嗽2天入院。
现病史
患者缘于入院前2天,无明显诱因出现发热,体温达38.6℃,无寒颤、发冷,伴咳嗽、咳痰,无咯血、无痰中带血,在当地给予口服退烧药物(具体药物及用量不详)治疗,经治疗后症状较前无明显好转,发热间断出现,为进一步诊治来到我院,门诊检查肺部CT示:两肺上叶细支气管炎。肺上叶结节影。随即门诊收入我科,自发病以来,患者神志清,精神差,饮食可,睡眠可,大小便如常。
既往史
既往发现2型糖尿病病史20年,一直口服二甲双胍、格列苯脲控制,血糖控制不详;高血压病史约20年,血压高时达170/100mmHg,现口服尼莫地平30mg3/日,血压控制不详;10年前及20天前患脑梗死病史,遗留右侧肢体活动障碍,生活不能自理,近来卧床不起。
查体
T：37.2℃，P：99次/分，R：19次/分，BP：132/73mmHg
神志清楚,精神差,失语,双肺呼吸音粗糙,可闻及轻度痰呜音,未闻及干湿性啰音。心律99次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常存在。双下肢无水肿;右侧肢体肌力0级,肌张力稍高,左侧肢体肌力Ⅲ级,肌张力正常,双下肢屈曲畸形。
辅助检查
肺部CT示:两肺上叶细支气管炎。左肺上叶结节影。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性支气管炎;
2.2型糖尿病;
3.高血压2级;
4脑梗死后過症。
鉴别诊断
肺癌：患者咳嗽咳痰症状明显，听诊肺部无异常呼吸音，胸部ct可以鉴别。
诊断结果
1.急性支气管炎;
2.2型糖尿病;
3.高血压2级;
4.脑梗死后過症。
【其他】
【诊疗经过】
1.给予内科二级护理,低盐低脂糖尿病饮食,2.送检
血、尿常规,血糖,肝肾功能、电解质,待结果以指导治疗。
【病例分析】给予持续抗炎、清热解毒、化痰、降糖、降压、抗血小板聚集、降脂固斑等药物治疗及其对症处理。密切观察患者病情变化。
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