【病案介绍】
主诉
男性,68岁,农民
间断头部憋胀伴头晕4天入院。
现病史
患者缘于入院前4天,无明显诱因出现头部憋胀感,伴有头晕、恶心症状,无呕吐,当时无头痛,无视物模糊,无视物旋转,无耳呜,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。在家口服药物(具体药物及用量不详)治疗后症状头晕症状较前稍好转,头部憋胀症状较前无明显减轻,为进一步诊治来到我院,门诊检查头颅MRi示:两侧侧脑室旁、两侧额叶条片状慢性缺血性改变，为行治疗收入我科。患者自发病来,精神、食欲尚可,睡眠稍差,二便均正常
既往史
既往高血压病史1年否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤及输血史:无食物及药物过敏史:预防接种史不详
查体
T：36.5℃，P：72次/分，R：17次/分，BP：127/86mmHg
。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,末闻及干温性罗音及哮呜音。心脏浊音界不大,心律72次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛唼,吞咽反正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-),脑膜制激征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅MrI示:两侧侧脑室旁、两侧额叶条片状慢性缺血性改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病:2.高血压2级:3.高脂血症。
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.内科二级护理、低脂低盐饮食,2.送检血尿常规待结果以指导进一步临床用药:3.给予脱水降颅压、改善脑循环、活血、脑细腕代谢、降压等药物治疗及其对症处理,密切观察患者病情变化
诊断结果
1.缺血性脑血管病:2.高血压2级:3.高脂血症。
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