【病案介绍】
主诉
摔伤致右髋关节疼痛不适伴活动受限1月
现病史
患者1月前在家中洗澡时摔倒，伤及右髋部，当即感疼痛、不敢活动，无昏迷，无大小便失禁，无四肢湿冷，无头痛、头晕、恶心呕吐，无胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹胀，于胶州市人民医院就诊，予消肿止痛预防下肢深静脉血栓药物治疗，后回家保守治疗，未觉好转，现为求进一步诊治来至我院，门诊经询问病史及查体后以“股骨颈骨折（右）”收入院，患者自伤后饮食睡眠可，大小便正常。
既往史
结肠术后20余年。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无重大外伤史，无输血史。无特殊食物过敏史，无药物过敏史。无金属过敏史。否认糖尿病、冠心病、高血压病史。预防接种史不详。
查体
T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：158/81mmHg
T:36.8℃，P:88次/分，R:20次/分，BP:158/81mmHg。
一般情况良好,发育正常，营养中等，神志清, 精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中，口角无歪斜。颈部两侧对称，颈软，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧对称正常，触觉语颤左右对称，无皮下气肿。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感,心率88次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。左下腹可见造瘘口，外有造瘘袋。腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛，脾未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常，无气过水声。肛门、直肠及外生殖器拒查。脊柱四肢见专科检查。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱反射正常。双侧巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
专科情况：右下肢外旋、短缩畸形，肿胀，右髋部压痛和叩击痛，可触及异常活动和骨擦感，趾端血运和感觉活动可，脊柱和余肢体未见明显异常。
辅助检查
CT检查南S:髋关节S(重建)：
1.考虑双肺炎症、中叶部分组织不张（支气管内粘液栓塞所致），请结合临床抗炎治疗后复查
2.符合慢性支气管炎并肺内感染、肺气肿、局限性支气管扩张CT影像表现，请结合临床
3.右侧股骨颈骨折，请结合临床
彩超检查:彩超四肢血管S(左下肢静脉,左下肢动脉,右下肢静脉,右下肢动脉)：左室舒张功能减退主动脉瓣硬化并轻度返流二尖瓣钙化并轻度返流右侧股静脉、双侧肌间静脉血栓形成双下肢动脉粥样硬化
常规心电图检查十二导：窦性心律异常Q波（下壁）
【诊治过程】
初步诊断
股骨颈骨折（右） ,结肠术后,肺炎,慢性支气管炎,肺气肿,支气管扩张,右侧股静脉血栓形成,双下肢肌间静脉血栓形成,双下肢动脉粥样硬化,高血压病？
诊断依据
1.摔伤致右髋关节疼痛不适伴活动受限1月。
2.左下腹可见造瘘口，外有造瘘袋。右下肢外旋、短缩畸形，肿胀，右髋部压痛和叩击痛，可触及异常活动和骨擦感，趾端血运和感觉活动可，脊柱和余肢体未见明显异常。
3. CT检查南S:髋关节S(重建)：
（1）考虑双肺炎症、中叶部分组织不张（支气管内粘液栓塞所致），请结合临床抗炎治疗后复查
（2）符合慢性支气管炎并肺内感染、肺气肿、局限性支气管扩张CT影像表现，请结合临床
（3）右侧股骨颈骨折，请结合临床
彩超检查:彩超四肢血管S(左下肢静脉,左下肢动脉,右下肢静脉,右下肢动脉)：左室舒张功能减退主动脉瓣硬化并轻度返流二尖瓣钙化并轻度返流右侧股静脉、双侧肌间静脉血栓形成双下肢动脉粥样硬化
常规心电图检查十二导：窦性心律异常Q波（下壁）
鉴别诊断
1.股骨粗隆间骨折：外伤史，患处肿胀、压痛、活动受限，影像学可明确诊断。该患者与此不符，可排除。
2.病理性骨折：遭受轻微外力即可造成骨折，X线可见骨折处骨质明显改变，骨皮质变薄等异常改变，与本病例不符。
诊治经过
入院后完善相关检查及术前准备，大肝功：总蛋白 67.5 g/L、白蛋白 35.6 g/L、球蛋白 31.9 g/L、前白蛋白 120.40 mg/L、血清唾液酸测定 861.60 mg/L，电解质：钾 3.57 mmol/L，尿沉渣：白细胞 5 个/uL、隐血 Neg、酮体 Neg，糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白测定 6.60 %，血沉：血沉 39 mm/h，2020-08-16 感染八项定量：乙肝表面抗体定量 623.94 mIU/ml、乙肝核心抗体定量 9.54 PEI U/ml，不规则抗体测定：ABO血型 B、RH血型 阳性，凝血六项：D-二聚体 2.69 ug/ml、纤维蛋白(原)降解产物 14.20 ug/ml，心肌损伤标志物三合一定量：肌红蛋白 18.54 ng/ml，血常规住院：淋巴细胞比率 11.10 %、中性细胞比率 82.00 %、C-反应蛋白 11.01 mg/L，B型钠尿肽前体（PRO—BNP）测定：B型钠尿肽 93.23 pg/ml。CT检查南S:髋关节S(重建)：1.考虑双肺炎症、中叶部分组织不张（支气管内粘液栓塞所致），请结合临床抗炎治疗后复查2.符合慢性支气管炎并肺内感染、肺气肿、局限性支气管扩张CT影像表现，请结合临床3.右侧股骨颈骨折，请结合临床。彩超检查:彩超四肢血管S(左下肢静脉,左下肢动脉,右下肢静脉,右下肢动脉)：左室舒张功能减退主动脉瓣硬化并轻度返流二尖瓣钙化并轻度返流右侧股静脉、双侧肌间静脉血栓形成双下肢动脉粥样硬化。常规心电图检查十二导：窦性心律异常Q波（下壁）。交待下肢深静脉血栓形成随时可能脱落造成肺栓塞，危及生命，导致猝死。给予低分子量肝素钠注射液（齐征）每次5000IU,皮下注射. q12h治疗下肢深静脉血栓形成。绝对卧床。禁止挤压小腿。介入科会诊处理意见：下腔静脉滤器置入后再决定后续治疗，防止肺动脉栓塞。于入院后第5天在局部麻醉+全身麻醉下行下腔静脉滤器置入+人工股骨头置换术（右）。术后给予头孢唑林1g ivd** q6h预防感染（使用到术后48小时），甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，仙灵骨葆胶囊 1g bid促进骨折愈合治疗，布洛芬缓释片 0.3 bid止痛，雷贝拉唑1片 qd预防应激性溃疡。低分子量肝素钠 5000u ih qn及下肢空气泵 bid预防下肢深静脉血栓形成。术后10天患者出院情况：患者精神好，一般情况可，纳眠可，二便调，无头晕及头痛，无恶心及呕吐。患肢敷料清洁，无渗出，伤口拆线，愈合良好，肢端血运和感觉活动良好。出院诊断：1.股骨颈骨折（右）2.结肠术后 3.肺炎 4.慢性支气管炎 5.肺气肿 6.支气管扩张 7.右侧股静脉血栓形成8.双下肢肌间静脉血栓形成 9.双下肢动脉粥样硬化 10.高血压病11.老年性骨质疏松12.贫血
诊断结果
股骨颈骨折（右） ,结肠术后,肺炎,慢性支气管炎,肺气肿,支气管扩张,右侧股静脉血栓形成,双下肢肌间静脉血栓形成,双下肢动脉粥样硬化,高血压病？
【分析总结】
股骨颈骨折是临床常见损伤，它的治疗与花费是一个严重的公共健康负担。需要根据患者情况、骨折移位以及骨折类型来决定是进行内固定还是关节置换手术。无论是年轻患者还是老年患者，内固定的治疗都存在许多挑战。70岁以下的所有股骨颈骨折首选复位内固定术（除外粉碎性骨折）年轻的移位骨折者，复位内固定术是首选 非移位骨折或嵌顿骨折者不行固定术，约10－30％会发生移位 老年股骨颈骨折：微创技术发展使减少创伤、保留关节的观念越发重要，愈合后的股骨头优于任何关节手术。该患者80多岁年龄已经超过75岁，患者的骨折类型为头下型骨折并伴有移位。术前常规化验检查发现患者存在下肢深静脉血栓形成。考虑到如果手术术中变换体位很容易血栓脱落导致肺栓塞，因此决定在下腔静脉滤器植入后，方进行股骨头置换手术。
病例来源：爱爱医
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学习了，谢谢老师分享
谢谢同行的分享，谢谢