摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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慢性咳嗽、咳痰、发热患者一例

李宏康复医学科-康复科 副主任医师

更新时间:2019-11-05 17:16

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病例摘要

【基本信息】女,51岁,农民

【病案介绍】

主诉

咳嗽、咳痰间作6年,加重伴发热1天。

现病史

患者缘于6年前因感受风寒后出现咳嗽、咳痰等症,以后每年冬季天气变冷后发作,春季天气转暖后症状明显缓解,每年发作3个月以上,间断口服“咳喘感冒片”等药物治疗,病情迁延不愈。自昨日起,患者患“感冒”后出现咳嗽,咳少许白色粘痰,无痰中带血。无喘息,发热,体温达38.6℃ ,无寒颤。上腹部烧灼感,泛酸。在家口服“清开灵口服液、阿莫西林胶囊”等药物治疗,发热症状有所减轻。为系统诊治,今入我院治疗。

既往史

体质尚可。有“慢性胃炎”病史4年余,间断服用“奥美拉唑肠溶片”治疗,否认“结核、肝炎”等传染病史,否认“高血压、糖尿病”等病史,无药物及食物过敏史,无手术及外伤史,预防接种史不详。

查体

T:37.5℃,P:85次/分,R:17次/分,BP:130/90mmHg
T:37.5℃ ,P:85次/分,R:17次/分,BP:130/90/mmhg。神清,口唇无发绀,颈软无抵抗,甲状腺未触及肿大。两侧呼吸动度一致,语颤无增强或减弱,双肺叩清音,听诊呼吸音粗,可闻及少许干啰音。心律85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,剑突下轻压痛,无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。腰椎无叩击痛,双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出。

辅助检查

胸片:双肺纹理增多紊乱,主动脉硬化。血常规:白细胞11.3*109/L,中性粒细胞百分比83%。患者拒绝做胃镜检查。

【诊治过程】

初步诊断

1.慢性支气管炎 2.慢性胃炎

诊断依据

1.患者有咳嗽、咳痰、喘息病史6年,慢性胃炎病史4年余。 2.患者咳嗽,咳少许白色粘痰,无痰中带血。无喘息,发热,体温达38.6℃ ,无寒颤。上腹部烧灼感,泛酸。 3.查体:两侧呼吸动度一致,语颤无增强或减弱,双肺叩清音,听诊呼吸音粗,可闻及少许干啰音。腹平软,剑突下轻压痛,无反跳痛。 4.辅助检查资料:胸片:双肺纹理增多紊乱,主动脉硬化。血常规:白细胞11.3*109/L,中性粒细胞百分比83%。

鉴别诊断

1.肺结核:是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病,起病可急可缓,多为低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、女性月经失调等症状,呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难。胸片检查可以鉴别。 2.支气管扩张:是由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化,使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏,导致支气管变形及持久扩张。典型的症状有慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规,II级护理,流食。予复方甘草片、肺力咳胶囊口服、细辛脑注射液静点以止咳化痰,奥美拉唑肠溶片口服以抑酸护胃,头孢曲松钠静点以抗感染,炎琥宁静点以清热解毒,中药颗粒剂予化痰止咳药物治疗。

诊断结果

1.肺结核:是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病,起病可急可缓,多为低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、女性月经失调等症状,呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难。胸片检查可以鉴别。 2.支气管扩张:是由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化,使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏,导致支气管变形及持久扩张。典型的症状有慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。

【分析总结】


本例患者是由于慢性支气管炎引起的咳嗽、咳痰、发热症状,无喘息,可以通过胸部片或者肺CT检查以明确诊断。慢性支气管炎是由于气管、支气管粘膜及周围组织的慢性非特异性炎症引起的。临床以咳嗽、咳痰为主要症状,需要排除引起咳嗽、咳痰的其他疾病,如慢性心力衰竭、过敏性哮喘、肺结核等,才能确定诊断。患者平时要注意调摄,加强锻炼,提高免疫力,可以有效预防慢性支气管炎发作。发作期采取消炎、止咳化痰药物治疗,缓解咳嗽、咳痰症状。要注意及早治疗,防止病情加重,发展为慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病。也可以辨证论治,配合中药治疗,提高治疗效果。

病例来源:爱爱医

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李兵朝 呼吸内科医师

慢性喘息性支气管炎 雾化治疗可有效果

邓茂林 消化内科副主任医师

考虑慢支急发可能而不仅限于慢支。

段文 普通内科医师

**,一直走在学习的路上

J****3 快问医生

**,内容不错。。。。

王传文 心血管内科医师

诊断明确,治疗及时,很好的一个典型病例。

谢高山 普通外科医师

诊断治疗原则都是合理的,不错

申忠 老年病内科主任医师

诊断正确,治疗合理。这张胸片是病人的吗?如是注意肺动脉高压,肺心病。