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支气管炎、脑出血后遗症一例

发布人:

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-08-16 15:06

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病例摘要

【基本信息】女,73岁,农民

【病案介绍】

主诉

女性,73岁,农民
主因:间断发热6天入院。

现病史

患者缘于入院前6天,无明显诱因出现发热,体温高时39.0℃,无寒颤、发热,对症治疗体温可降至正常,但药效后复升,不伴咳嗽、咳痰,无喘息、气短,无胸痛、胸闷,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,在家口服及静点药物(只体不详)治疗,效果不佳,昨晚再次出现发热,故今为进一步诊治而来我院,头颅cT示:两侧基底节区多发陈旧梗塞右顶叶陈旧梗塞·左侧枕顶叶软化灶·脑萎缩;肺CT示:右侧乳腺切除术后改变·两肺支气管炎·左侧胸膜肥厚;遂以“急性支气管炎”收入院。自发病以来,患者神志不清,精神较差,饮食可,睡眠可,大小便失禁

既往史

既往脑出血病史14年,遗留右侧肢体活动障碍,生活半自理;高血压病史10余年,高时“180/105mmHg”现口服“施慧达”治疗,一般情况可;8年前因乳腺癌行右側乳腺切除术,未后一般情况良好;3个月前患脑梗死,病情加重,卧床不起,神志不清,大小便失禁;无冠心病及糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、输血史

查体

T:38.7℃,P:89次/分,R:18次/分,BP:157/105mmHg
·神志不清,呼之不应,双侧瞳孔正大等圆,对光反射存在,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。胸廓两侧对称,右侧**缺如,可见长约20cm手木癜痕,两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律89次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝牌肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠呜音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。右侧肢体肌力0级,肌张力减低左侧肢体肌力正常,肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

头颅CT示:两侧基底节区多发际旧梗塞·右顶叶陈旧梗塞·左枕顶叶软化灶·脑萎缩;肺CT示:右侧乳腺切除术后改变·两肺支气管炎·左侧胸膜肥厚。

【诊治过程】

初步诊断

1.急性支气管炎;2.脑出血后遗症;3.陈旧性脑梗死;4.高血压3级;5.乳腺癌木后。

鉴别诊断

大叶性肺炎:患者虽有咳嗽,咳痰,但是无铁锈色痰,无胸痛,查体无呼吸音减弱,无实变体征,结合ct可鉴别。

诊断结果

1.急性支气管炎;2.脑出血后遗症;3.陈旧性脑梗死;4.高血压3级;5.乳腺癌木后。

【其他】


【诊疗经过】 1,急性支气管炎护理常规,二级护理;2.低盐低脂流;3.进一步检查:血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、 电解质等检查,待结果。
【病例分析/讨论】 治疗方案:静点头孢酮舒巴坦、盐酸左氧氟沙星、胞 磷胆碱钠、红花黄色素等药物及对症治疗,密切注意病情变化。

病例来源:爱爱医

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