【病案介绍】
主诉
女性，73岁，农民
主因:间断发热6天入院。
现病史
患者缘于入院前6天,无明显诱因出现发热,体温高时39.0℃,无寒颤、发热,对症治疗体温可降至正常,但药效后复升,不伴咳嗽、咳痰,无喘息、气短,无胸痛、胸闷,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,在家口服及静点药物(只体不详)治疗,效果不佳,昨晚再次出现发热,故今为进一步诊治而来我院,头颅cT示:两侧基底节区多发陈旧梗塞右顶叶陈旧梗塞·左侧枕顶叶软化灶·脑萎缩;肺CT示:右侧乳腺切除术后改变·两肺支气管炎·左侧胸膜肥厚;遂以“急性支气管炎”收入院。自发病以来,患者神志不清,精神较差,饮食可,睡眠可,大小便失禁
既往史
既往脑出血病史14年,遗留右侧肢体活动障碍,生活半自理;高血压病史10余年,高时“180/105mmHg”现口服“施慧达”治疗,一般情况可;8年前因乳腺癌行右側乳腺切除术,未后一般情况良好;3个月前患脑梗死,病情加重,卧床不起,神志不清,大小便失禁;无冠心病及糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、输血史
查体
T：38.7℃，P：89次/分，R：18次/分，BP：157/105mmHg
·神志不清,呼之不应,双侧瞳孔正大等圆,对光反射存在,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。胸廓两侧对称,右侧**缺如,可见长约20cm手木癜痕,两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律89次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝牌肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠呜音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。右侧肢体肌力0级,肌张力减低左侧肢体肌力正常,肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:两侧基底节区多发际旧梗塞·右顶叶陈旧梗塞·左枕顶叶软化灶·脑萎缩;肺CT示:右侧乳腺切除术后改变·两肺支气管炎·左侧胸膜肥厚。
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