摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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慢性支气管炎急性发作咳白色粘痰1例

潘南海其他科室-全科 主治医师

更新时间:2018-10-23 15:05

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病例摘要

【基本信息】男,58岁,农民

【病案介绍】

主诉

反复咳嗽3月余,再发加重1周。

现病史

患者于3月前无明显诱因出现反复咳嗽,呈阵发性,咳白色粘痰,不易咳出,偶有气促,无发热,在外院行胸片提示“肺炎”,未见胸片及报告单,予输液治疗,具体用药不详,咳嗽稍好转,1周前再次出现咳嗽,咳白色粘痰,不易咳出,偶有胸闷,无咯血,无头痛,无胸痛,无腹痛,无尿频、尿急、尿痛,无发热,无盗汗,为求进一步诊治,今日入我院就诊,拟“慢性支气管炎急性发作”收入住院治疗,患者此次发病以来精神软,睡眠、饮食可,大小便正常。

既往史

否认"高血压"、"糖尿病""冠心病"等病史,否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史,无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。

查体

T:36.9℃,P:76次/分,R:20次/分,BP:129/66mmHg
T:36.9℃,P:76次/分,R:20次/分,BP:129/66mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神软,呼吸平稳,步入病房,自主**,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大,头颅五官端正,双侧瞳孔等大等圆,约3.0mm,对光反射灵敏,未及眼震,口唇及面色红润,舌居中,咽充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓两侧对称,无畸形,肋间隙不增宽,双侧呼吸运动对称,触诊语颤正常,叩诊双肺呈清音,双肺呼吸音清,双肺闻及少许干啰音。心前区无隆起,心尖搏动不弥散,位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处,无震颤,叩诊心界不扩大,心律76次/分,律齐,心音有力,未闻及病理性杂音。腹平,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无压痛和叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分,**外生殖器未见异常,脊柱呈生理性弯曲,四肢无畸形,活动自如。四肢肌力及肌张力正常,腱反射++。生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

入院完善相关胸片:双肺纹理增粗。心电图:窦性心律,正常心电图。彩超:左肾小囊肿,肝胆胰脾、子宫及双附件未见明显异常。血脂:总胆固醇6.12mmol/L,甘油三酯0.58mmol/L,血液分析、CRP、肝肾功能、心肌酶、血糖、感染四项、尿液分析未见明显异常。

【诊治过程】

初步诊断

1.慢性支气管炎急性发作2.高脂血症3.左肾囊肿

鉴别诊断

1.肺部感染: 支持点:有咳嗽、咳痰,偶有气促; 不支持点:无发热,双肺未闻及湿性啰音,胸片未见明显感染病灶; 结论:暂不考虑。 2.肺结核: 支持点:有咳嗽、咳痰,偶有气促; 不支持点:无胸痛,无乏力、盗汗,无发热,无咯血、消瘦症状; 结论:完善胸部CT、结核抗体、痰抗酸染色检查可鉴别。

诊治经过

予低盐低脂饮食,予头孢呋辛抗感染、氨溴索止咳化痰、氨茶碱平喘、**+庆大霉素+糜蛋白酶雾化吸入治疗,患者症状好转出院。

诊断结果

1.慢性支气管炎急性发作2.高脂血症3.左肾囊肿

【分析总结】


此患者主要表现为咳嗽,咳白色粘痰,伴气促入院,入院抽血化验血象无明显升高,但考虑患者咳嗽较明显,咽部充血明显,予头孢呋辛钠静脉滴注治疗,并予氨溴索、氨茶碱、雾化吸入治疗后患者症状明显改善,但慢性支气管患者容易反复发作,需要嘱咐患者避免劳累、受凉,避免感冒,避免接触粉尘等物质,戒烟,有利于预防慢性支气管炎的急性发作。

病例来源:爱爱医

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毕佃林 中医综合科医师

治疗的很好!