【病案介绍】
主诉
反复咳嗽3月余，再发加重1周。
现病史
患者于3月前无明显诱因出现反复咳嗽，呈阵发性，咳白色粘痰，不易咳出，偶有气促，无发热，在外院行胸片提示“肺炎”，未见胸片及报告单，予输液治疗，具体用药不详，咳嗽稍好转，1周前再次出现咳嗽，咳白色粘痰，不易咳出，偶有胸闷，无咯血，无头痛，无胸痛，无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无发热，无盗汗，为求进一步诊治，今日入我院就诊，拟“慢性支气管炎急性发作”收入住院治疗，患者此次发病以来精神软，睡眠、饮食可，大小便正常。
既往史
否认"高血压"、"糖尿病""冠心病"等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。
查体
T：36.9℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：129/66mmHg
T:36.9℃,P:76次/分,R:20次/分,BP:129/66mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神软，呼吸平稳，步入病房，自主**，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，约3.0mm,对光反射灵敏，未及眼震，口唇及面色红润，舌居中，咽充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙不增宽，双侧呼吸运动对称，触诊语颤正常，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音清，双肺闻及少许干啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤，叩诊心界不扩大，心律76次/分，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无压痛和叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，**外生殖器未见异常，脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，活动自如。四肢肌力及肌张力正常，腱反射++。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
入院完善相关胸片：双肺纹理增粗。心电图：窦性心律，正常心电图。彩超：左肾小囊肿，肝胆胰脾、子宫及双附件未见明显异常。血脂：总胆固醇6.12mmol/L，甘油三酯0.58mmol/L，血液分析、CRP、肝肾功能、心肌酶、血糖、感染四项、尿液分析未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性支气管炎急性发作2.高脂血症3.左肾囊肿
鉴别诊断
1.肺部感染：
支持点：有咳嗽、咳痰，偶有气促；
不支持点：无发热，双肺未闻及湿性啰音，胸片未见明显感染病灶；
结论：暂不考虑。
2.肺结核：
支持点：有咳嗽、咳痰，偶有气促；
不支持点：无胸痛，无乏力、盗汗，无发热，无咯血、消瘦症状；
结论：完善胸部CT、结核抗体、痰抗酸染色检查可鉴别。
诊治经过
予低盐低脂饮食，予头孢呋辛抗感染、氨溴索止咳化痰、氨茶碱平喘、**+庆大霉素+糜蛋白酶雾化吸入治疗，患者症状好转出院。
诊断结果
1.慢性支气管炎急性发作2.高脂血症3.左肾囊肿
病例来源：爱爱医
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全部评论
治疗的很好！