【病案介绍】
主诉
男性69岁，农民
阵发性头晕伴意识模糊4天入院。
现病史
患者缘于入院前4天无明显诱因出现头晕症状,伴有视物不清,后出现意识模糊,伴大汗,持续时间约2分钟,当时无头痛,无耳鸣,无发热,无胸闷、胸痛,在家未行特殊治疗,近4天来患者上述症状阵发性出现,为进一步诊治来到我院,门诊查头颅磁共振：两侧脑室旁两侧额顶叶慢性缺血性改变。收入我科。患者自发病来,精神及食欲正常,睡眠尚可,二便均正常。
既往史
否认高血压病史,否认糖尿病史、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过史。
查体
T：35.6℃，P：55次/分，R：18次/分，BP：146/90mmHg
发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律55次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双側瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,饮水无呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中四肢肌力、肌张力正常。双側肱头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征征阴性。
辅助检查
头颅磁共振：两侧脑室旁两侧额顶叶慢性缺血性改变
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压1级。
鉴别诊断
颅内占位病变,颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病,出现偏瘫等局灶性体征,颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆,须提高警惕,CT检查可以确诊。
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压1级。
全部评论