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缺血性脑血管病一例

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-08-11 17:19

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病例摘要

【基本信息】男,61岁,农民

【病案介绍】

主诉

男性,61岁,农民
头晕伴恶心、呕吐2小时入院。

现病史

患者入院前2小时,无明显诱因下出现头晕,呈持续性,有天旋地转感,无耳鸣,伴大汗淋漓,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,不含咖啡样物质,不呈喷射性。无头痛,无意识障碍及大小便失禁,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。未行诊治,急来我院就诊,门诊查头Ct示:未见异常。遂以“缺血性脑血管病”收入院。自发病来,精神较差,食欲可,睡眠及二便如常。

既往史

否认高血压、糖尿病、慢性支气管炎病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及药物过敏史。预防接种史不详。

查体

T:36.5℃,P:72次/分,R:18次/分,BP:144/95mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晣,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界无扩大 心律72次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠吗音如常。 神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力及肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

辅助检查

头ct,未见异常

【诊治过程】

初步诊断

缺血性脑血管病

鉴别诊断

颅内占位性病变:颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢,颅内压增高症不太明显,ct可鉴别。

诊断结果

缺血性脑血管病

【其他】


【诊疗经过】 送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药:内科二级护理、低脂低盐饮食
【病例分析】 低脂低盐饮食,暂给予天麻素、银杏叶提取物、脑蛋白水解物,吡拉西坦,泮托拉唑等药物治疗,密切观察病情变化。

病例来源:爱爱医

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