【病案介绍】
主诉
男性，67岁，农民
主因:右侧肢体无力3个月,加重伴小便失禁1天入院。
现病史
患者等于入院前3个月无明显诱因出现右侧肢体无力,在我院诊断为脑梗死,给予治疗后症状好转,仍有右侧肢体活动障碍,可自行站立及行走。近1天来患者上述症状较前加重,伴有小便失禁,件有头晕,无视物模糊,视物无重影,无头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。患者为进一步治疗来我院就诊。查头CT示:左基底节区多发软化灶左顶深梗塞。隧以脑梗死收入我科,患者自发病来,神志清,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
高血压病史5年,最高达180/100mmHg,规律口服尼莫地平、卡托普利治疗,血压控制可;膀胱癌木后10年,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：59次/分，R：18次/分，BP：118/82mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干漫性罗音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律：59次分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵铍。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右下肢肌力Ⅲ级,左侧肢体及右上胶肌力V级,双侧肢体肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头C示:左基底节区多发软化灶左顶深梗塞。
全部评论