【病案介绍】
主诉
男性，71岁，农民
主因:头晕7天入院。
现病史
患者缘于入院前7天,无明显诱因出现头晕,无天旋地转,觉晕晕沉沉,有时头痛不适,无肢体麻木及活动障碍,无口角歪斜、流涎,无恶心呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、慶泻,能进行一般日常活动,未诊治,亦无好转,今为进一步诊治而来我院,头颅MRI示:延髓内斑片状新发脑梗死·两侧基底节左侧丘脑点片状软化灶·两侧侧脑室旁两侧额叶条片状慢性缺血性改变。遂以“脑梗死”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食及睡眠可,大小便如常。
既往史
既往高血压病史5-6年,高时200/?mmHg,口服“厄贝沙坦，氢**”治疗,血压控制不住:1年前有脑出血病史,未遗留后遗症;无糖尿病、冠心病病史。
查体
T：36.8℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：155/100mmHg
查体:·发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律70次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹钦,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,精神可,言语可,双側瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅MRI示:延内斑片状新发脑梗死·两侧基底节、左侧丘脑点片状软化灶两侧侧脑室旁、两侧额叶条片状慢性缺血性改变
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