【病案介绍】
主诉
男性，64岁，农民
主因:右侧肢体无力2天入院。
现病史
患者缘于入院前2天,无明显诱因出现右侧肢体无力,步态不稳,当时能自行站立及行走;不伴有头晕、视物模糊,视物无重影,无头痛,无恶心、呕吐,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。在家未予治疗,为求进一步诊治而来我院,门诊查头颅CT示:右侧基底节区软化灶,左側放射梗塞。遂以“脑梗死”收入我科。患者自发病来,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往史:既往否认高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：143/104mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律82次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底末查。双側瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,伸舌右偏,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右侧肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常。左侧肢体肌力肌张力正常。双侧肱二头肌肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。右侧Hoffmann征(-)、Babinski征(+)。左侧Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,erng征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
辅助检查:头颅CT示:右侧基底节区软化灶,左侧放射梗塞。
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