【病案介绍】
主诉
男性，63岁，农民
主因言语不利件右侧肢体活动障碍3小时入院。
现病史
缘于入院前3小时无明显诱因出现言语不利,同时伴有右侧肢体活动障碍,不能负重及行走,无头晕无剧烈头痛,无耳鸣,无恶心,呕吐,无心悸、出汗,无胸闷、胸痛,无抽搐,无意识不清,无二便失禁等,在家未特殊诊治而来我院,查头CT:未见明显异常。遂以“脑血栓形成”收入院。患者自发病以来,精神、饮食及睡眠可,二便正常,体重无明显变化。
既往史
既往高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手木、输血及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：120/70mmHg
·全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两侧胸廓对称,两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,无哮鸣音。心界不大,心律75次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。
专科查体:神志清楚,言语欠流利查体合作,被动**。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角向左侧偏斜,伸舌右偏,饮水无呛咳。右侧肢体肌力Ⅲ级、左侧肢体肌力V级。四肢肌张力正常,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头CT:未见明显异常:
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