慢性支气管炎急性发作1例
发布人：
王铎钢中医科-中医综合科 医师
更新时间：2018-07-25 16:42
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【病案介绍】
主诉
男性农民78岁
间断咳嗽，咳痰6年，加重伴喘促，胸闷，乏力3天.
现病史
患者6年每于感受风寒后出现咳嗽，咳痰，自行口服化痰，平喘药物（具体不详），上述症状略减轻，3天前因着凉后上述症状加重伴喘促、胸闷、乏力，痰中带血，诊所静点头孢类抗生素，未见明显减轻，今来诊，为求进一步治疗，门诊以“慢性支气管炎急性发作”之诊断收入院。患者病来无发热，无胸痛，现症见：咳嗽，咳少量白痰，痰中带血，气短，喘促，饮食差，睡眠差，便秘，小便正常。
既往史
“慢性支气管炎”病史6余年
查体
T：36℃，P：92次/分，R：18次/分，BP：150/90mmHg
神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点，无肝脏及蜘蛛痣，周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心音钝，节律规整，心律92次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。左下背部疼痛,脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点，无肝脏及蜘蛛痣，周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心音钝，节律规整，心律92次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。左下背部疼痛,脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
【诊治过程】
初步诊断
神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点，无肝脏及蜘蛛痣，周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心音钝，节律规整，心律92次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。左下背部疼痛,脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
鉴别诊断
神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点，无肝脏及蜘蛛痣，周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心音钝，节律规整，心律92次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。左下背部疼痛,脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
诊断结果
慢性支气管炎急性发作
【其他】
神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点，无肝脏及蜘蛛痣，周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心音钝，节律规整，心律92次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。左下背部疼痛,脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
病例来源：爱爱医
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