【病案介绍】
主诉
男性，66岁，退休职工
间断咳嗽伴发热10天入院。
现病史
患者于入院前10天无明显诱因出现咳嗽、偶有咳痰,痰为白色黏痰,不易咳出,伴发热,当时测体温39.0摄氏度,无胸痛、气短、寒颤、盗号,呈就诊于当地卫生院给予药物(具体不详)治疗,症状无绣解为求进一步诊治遂来我院就诊,门诊胸片示:支气管炎,故以“肺部感染”收入院。自发病以来精神、饮食差,睡联可,大小便正常,近期体重无明显变化。
既往史
既往史:高血压病史6年,最高达160/90mmHg,平时口服“寿比山·1片/日治疗,控制可;2型糖尿病病史5年,平时口服“二甲双胍片·0.25g·2次/日;消渴丸4粒,2次/日”;否认冠状动脉粥样硬化性心脏病史,否认肝炎、结核等传染性疾病,无外伤、手术及输血史,无药物及其他食物过敏史,预防接种史不详。
查体
T：36℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：122/69mmHg
·神清语利,查体合作,呼吸平稳,口唇无紫绀,颈软,甲状腺不大,两肺呼吸音粗,两肺可闻及干性啰音,心界不大,心律92次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软,无压痛反跳痛及肌紧张,无包块,肝脾未触及,腹叩诊鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常,双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。
辅助检查
胸部x光片:支气管炎。
【诊治过程】
初步诊断
1.肺部感染·2.2型糖尿病·3.高血压2级(高危)
鉴别诊断
肺癌·多无急性感染中毒症状,有时痰中带血丝。血白细胞计数不高,若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎,经抗生素治疗后炎症消退,肿瘤阴影渐趋明显,或可见肺门淋巴结肿大,有时出现肺不张。若经过抗生素治疗后肺部炎症不易消散,或暂时消散后于同一部位再出现肺炎,应密切随访,对其中有吸烟史及年龄较大的患者,更需加以注意,必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查,以免贻误诊断。
诊断结果
1.肺部感染·2.2型糖尿病·3.高血压2级(高危)
全部评论
糖尿病病人一旦感染，血糖控制对感染控制有至关重要的影响
诊断、检查、治疗方式基本无误，建议另外加查一个痰培养，以方便根据情况选择敏感抗生素;如果这些常规治疗手段治疗后患者体温仍超过38.5℃建议查血培养，以排除伴有血流感染的可能，纯属个人意见
基础病是高血压及糖尿病，平时血糖控制不详，无血常规及血沉检查，建议痰培养，据细菌培养使用抗生素
基础病为高血压及糖尿病，平时血糖控制情况不详，这次因咳嗽伴发热就诊，有胸片检查，无血常规及血沉，建议留痰细菌培养，据细菌培养结果更换抗生素
诊断明确，控制感染，控制血压和血糖
**，治疗措施得当。
每天的学习使我增长知识，受益匪浅。