【病案介绍】
主诉
女性，67岁，农民
主因:头沉不适伴双上肢麻木20天入院。
现病史
于入院前20天,无明显诱因出现头沉不适,觉晕晕沉沉,无明显头疼、头晕,无天旋地转,觉双上肢麻木,以持物及动作时为重,休息时好转,无肢体无力及活动障碍,无口角歪斜、流涎,无恶心呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、食欲及睡眠可,在家口服“颈康胶囊”治疗,效果不佳,故为进一步诊治而来我院,头颅MRI示:脑干腔隙性软化灶。遂以“缺血性脑血管病”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食及睡眠可,大小便如常。
既往史
既往高血压病史10年,高时150/110mmHg,简断口服“得高宁”治疗,一般情况可,有颈椎病病史1年,无糖尿病、冠心病病史。
查体
体温:36.7℃呼吸:18次分·心律:70次分·血压142/95mmHg·发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律70次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,精神可,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
辅助检查头颅MRI示:脑干腔隙性软化灶。
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