【病案介绍】
主诉
女性，59岁，农民
主因:间断心前区不适3年余,加重10天入院。
现病史
.患者入院前3年,劳累及情绪波动后出现心前区不适,呈发作性,每次发作持续时间约数分钟至10余分钟,含化硝酸脂类药物后可缓解,伴心悸,向背部放射;无大汗淋漓,无濒死感,无明显气短。心前区不适,为求诊治,来我院就诊,测血压近10天来,患者再次出“145/82mmHg”,心电图示:窦性心律·心律72次/分广泛T波异常。遂以“心绞痛”收入院。自本次发病来,精神较差,饮食较差,睡眠差,二便如常。
既往史
既往高血压病史3年,最高“160/110mmHg”,口服“吲达帕胺片”治疗,血压控制尚可;否认肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及输血史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：145/82mmHg
神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律72次/分,节律规整,心音低顿,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音存在。双肾区无叩痛,双下肢无明显指凹性水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
心电图示:寅性心律心律72次分分广泛T波异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病·心绞痛;2.高血压3级(极高危)。
鉴别诊断
急性心包炎：患者心包炎疼痛与发热同时出现，呼吸与咳嗽时加重，早期有心包摩擦音，入院后，根据患者查体，可明确诊断
诊断结果
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病·心绞痛;2.高血压3级(极高危)。
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