【病案介绍】
主诉
女性，69岁，农民
主因:头晕伴恶心、呕吐5小时入院。
现病史
患者缘于入院前5小时无明显诱因下出现头晕,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无肢体活动障碍,无言语不利,无发热,无意识障碍及大小便失禁。患者在家末行特殊治疗,为进一步诊治急来本院就诊,查头CT示:右基底节区脑腔隙。心电图示:窦性心律·心律67次/分。遂以“脑梗死”入我科。患者自发病以来,精神差,饮食、睡眠差,大小便如常。
既往史
既往高血压病史6年,口服坎地沙坦等药物治疗。脑梗死病史4年,未留有明显后遗症。否认冠心病病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤、手术及输血史无食物及药物过敏史。无输血史。
查体
T：36.5℃，P：67次/分，R：18次/分，BP：144/86mmHg
·。发育正常,营养中等,神忐清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律67次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
·。发育正常,营养中等,神忐清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律67次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
【诊治过程】
初步诊断
·。发育正常,营养中等,神忐清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律67次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
鉴别诊断
·。发育正常,营养中等,神忐清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律67次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压2级。
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