【病案介绍】
主诉
女性，65岁，农民。
主因间断胸闷、呼吸困难1周,加重1天入院。
现病史
缘于入院前1周无明显诱因出现胸闷,伴胸痛、呼吸困难,持续约10mn可缓解,伴黑矇,近1天来上述症状加重,发作时间较前延长,位于胸骨下段,持续约20min,伴大汗、黑朦、全身无力,在家未予治疗,为求进一步诊治而来我院,门诊查心电图示:窦性心律,心律45次,头颅CT示:垂体瘤较前明显好转。遂以“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神可,二便正常。
既往史
患者垂体瘤1年余,平时口服溴隐亭优甲乐、**、心宝丸,否认高血压、糖尿病、慢性支气管炎病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：45次/分，R：18次/分，BP：107/67mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘无黄染皮疹及出血点。头颅无畸形，双侧瞳孔正大，对光反射灵敏，耳，鼻，口未见异常。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律45次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,肠鸣音正常。四肢未见异常。
辅助检查
心电图示:窦性心动过缓·心律45次/分。
头颅CT示:垂体瘤较前明显好转。
【诊治过程】
初步诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常2，垂体瘤
鉴别诊断
急性心包炎：患者心包炎疼痛与发热同时出现，呼吸与咳嗽时加重，早期有心包摩擦音，入院后，根据患者查体，可明确诊断
诊断结果
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病·心律失常2，垂体瘤
病例来源：爱爱医
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