【病案介绍】
主诉
发育正常,营养中等,神清语利，查体合作,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮音,心脏浊音界不大,心律78次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震频,眼底未查。双倒瞳孔等大等圆,对光反射灵敏下颚不保,冒纹对称,鼻沟对称,口角向左例亚斜,无声嘶,饮水吃咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右侧肢体肌力肌张力正常,左例肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常,双侧二头肌、三头肌反射、桡骨膜反射、腱反射正常。双倒Hoffmar征(-)、右侧Babinski征(+),左侧Babinski征(-),脑膜**征:颈无抵抗Brudzinski证(-)。
现病史
发育正常,营养中等,神清语利，查体合作,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮音,心脏浊音界不大,心律78次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震频,眼底未查。双倒瞳孔等大等圆,对光反射灵敏下颚不保,冒纹对称,鼻沟对称,口角向左例亚斜,无声嘶,饮水吃咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右侧肢体肌力肌张力正常,左例肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常,双侧二头肌、三头肌反射、桡骨膜反射、腱反射正常。双倒Hoffmar征(-)、右侧Babinski征(+),左侧Babinski征(-),脑膜**征:颈无抵抗Brudzinski证(-)。
既往史
发育正常,营养中等,神清语利，查体合作,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮音,心脏浊音界不大,心律78次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震频,眼底未查。双倒瞳孔等大等圆,对光反射灵敏下颚不保,冒纹对称,鼻沟对称,口角向左例亚斜,无声嘶,饮水吃咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右侧肢体肌力肌张力正常,左例肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常,双侧二头肌、三头肌反射、桡骨膜反射、腱反射正常。双倒Hoffmar征(-)、右侧Babinski征(+),左侧Babinski征(-),脑膜**征:颈无抵抗Brudzinski证(-)。
查体
T：36.5℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：144/7mmHg
发育正常,营养中等,神清语利，查体合作,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮音,心脏浊音界不大,心律78次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震频,眼底未查。双倒瞳孔等大等圆,对光反射灵敏下颚不保,冒纹对称,鼻沟对称,口角向左例亚斜,无声嘶,饮水吃咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右侧肢体肌力肌张力正常,左例肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常,双侧二头肌、三头肌反射、桡骨膜反射、腱反射正常。双倒Hoffmar征(-)、右侧Babinski征(+),左侧Babinski征(-),脑膜**征:颈无抵抗Brudzinski证(-)。
辅助检查
发育正常,营养中等,神清语利，查体合作,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮音,心脏浊音界不大,心律78次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震频,眼底未查。双倒瞳孔等大等圆,对光反射灵敏下颚不保,冒纹对称,鼻沟对称,口角向左例亚斜,无声嘶,饮水吃咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右侧肢体肌力肌张力正常,左例肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常,双侧二头肌、三头肌反射、桡骨膜反射、腱反射正常。双倒Hoffmar征(-)、右侧Babinski征(+),左侧Babinski征(-),脑膜**征:颈无抵抗Brudzinski证(-)。
【诊治过程】
初步诊断
发育正常,营养中等,神清语利，查体合作,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮音,心脏浊音界不大,心律78次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震频,眼底未查。双倒瞳孔等大等圆,对光反射灵敏下颚不保,冒纹对称,鼻沟对称,口角向左例亚斜,无声嘶,饮水吃咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右侧肢体肌力肌张力正常,左例肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常,双侧二头肌、三头肌反射、桡骨膜反射、腱反射正常。双倒Hoffmar征(-)、右侧Babinski征(+),左侧Babinski征(-),脑膜**征:颈无抵抗Brudzinski证(-)。
鉴别诊断
脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别
诊断结果
1.脑梗死;
2.高血压3级。
全部评论
为什么不用脱水剂？发病6小时是细胞毒性水肿，6-24小时是血管源性水肿，可以出现细胞死亡。1-7天梗塞范围内脑组织水肿加重，2-3周梗塞内坏死无清除，出现新生血管。早期，脑梗塞脱水治疗很重要。