脑梗死伴高血压1例
张元树外科-普通外科 医师
更新时间：2018-07-07 11:47
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【病案介绍】
主诉
64岁，农民，汉族
主因:左侧肢体麻木、无力2小时入院。
现病史
于入院前2小时,于睡眠中突然出现头晕,体心,无呕吐,当时测血压为150/90mmHg,伴左侧肢体麻木、无力、口角正斜,伴饮水呛咳,不伴腹痛、腹泻,在家未予治疗,为求进一步诊治面来我院,门诊查头颅CT示:左额深及右基底节区软化灶。心电图示:窦性心律心律78次/分,遂以“脑梗死”收入我科。患者自发病以来,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往高血压病史3年,最高达150/100mmHg,规律口展“硝苯地平线释片10mg日/两次”,血压控制可;脑出血病史2个月,未遗留后遗症,否认糖尿病,慢性支气管炎等慢性病史:否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤,手木及输血史:无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：166/109mmHg
发育正常,营养中等,神清语利，查体合作,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮音,心脏浊音界不大,心律78次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震频,眼底未查。双倒瞳孔等大等圆,对光反射灵敏下颚不保,冒纹对称,鼻沟对称,口角向左例亚斜,无声嘶,饮水吃咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右侧肢体肌力肌张力正常,左例肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常,双侧二头肌、三头肌反射、桡骨膜反射、腱反射正常。双倒Hoffmar征(-)、右侧Babinski征(+),左侧Babinski征(-),脑膜**征:颈无抵抗Brudzinski证(-)。
辅助检查
发育正常,营养中等,神清语利，查体合作,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮音,心脏浊音界不大,心律78次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震频,眼底未查。双倒瞳孔等大等圆,对光反射灵敏下颚不保,冒纹对称,鼻沟对称,口角向左例亚斜,无声嘶,饮水吃咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右侧肢体肌力肌张力正常,左例肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常,双侧二头肌、三头肌反射、桡骨膜反射、腱反射正常。双倒Hoffmar征(-)、右侧Babinski征(+),左侧Babinski征(-),脑膜**征:颈无抵抗Brudzinski证(-)。
【诊治过程】
初步诊断
发育正常,营养中等,神清语利，查体合作,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮音,心脏浊音界不大,心律78次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震频,眼底未查。双倒瞳孔等大等圆,对光反射灵敏下颚不保,冒纹对称,鼻沟对称,口角向左例亚斜,无声嘶,饮水吃咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右侧肢体肌力肌张力正常,左例肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常,双侧二头肌、三头肌反射、桡骨膜反射、腱反射正常。双倒Hoffmar征(-)、右侧Babinski征(+),左侧Babinski征(-),脑膜**征:颈无抵抗Brudzinski证(-)。
鉴别诊断
发育正常,营养中等,神清语利，查体合作,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮音,心脏浊音界不大,心律78次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震频,眼底未查。双倒瞳孔等大等圆,对光反射灵敏下颚不保,冒纹对称,鼻沟对称,口角向左例亚斜,无声嘶,饮水吃咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右侧肢体肌力肌张力正常,左例肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常,双侧二头肌、三头肌反射、桡骨膜反射、腱反射正常。双倒Hoffmar征(-)、右侧Babinski征(+),左侧Babinski征(-),脑膜**征:颈无抵抗Brudzinski证(-)。
诊断结果
发育正常,营养中等,神清语利，查体合作,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮音,心脏浊音界不大,心律78次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震频,眼底未查。双倒瞳孔等大等圆,对光反射灵敏下颚不保,冒纹对称,鼻沟对称,口角向左例亚斜,无声嘶,饮水吃咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右侧肢体肌力肌张力正常,左例肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常,双侧二头肌、三头肌反射、桡骨膜反射、腱反射正常。双倒Hoffmar征(-)、右侧Babinski征(+),左侧Babinski征(-),脑膜**征:颈无抵抗Brudzinski证(-)。
【其他】
发育正常,营养中等,神清语利，查体合作,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮音,心脏浊音界不大,心律78次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震频,眼底未查。双倒瞳孔等大等圆,对光反射灵敏下颚不保,冒纹对称,鼻沟对称,口角向左例亚斜,无声嘶,饮水吃咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右侧肢体肌力肌张力正常,左例肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常,双侧二头肌、三头肌反射、桡骨膜反射、腱反射正常。双倒Hoffmar征(-)、右侧Babinski征(+),左侧Babinski征(-),脑膜**征:颈无抵抗Brudzinski证(-)。
病例来源：爱爱医
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