【病案介绍】
主诉
女性，66岁，已婚，汉族，农民。
直肠癌术后3年余，腹股沟淋巴结肿大半年。
现病史
患者缘于2013-10无明显诱因排便困难,伴疼痛,大便带血,多呈鲜红色,大便每日次数不定,无规规律,**处有下坠感,无发热、寒颤,无喘憋、气短,无恶心、呕吐,无反酸、嗳气,无腹胀,无粘液脓血便,未予处理,上述症状逐渐加重。
2014-6-24患者就诊于当地三级医院,全麻下行腹腔镜直肠癌根治(miles)术,术后病理回报:直肠腺癌II级,浸透肌层,累及齿状线下肛管粘膜下,上下切缘、乙状结肠及肠周淋巴结未见癌组织织(0/9),淋巴管,血管未见癌栓。术后未行进一步治疗且未规律复查。2017-7患者无意中发现右側腹股沟区肿物,呈“花生豆”大小,无
疼痛,下肢无水肿,未予关注,该肿物逐渐增大,目前直径约3cm,今日患者为进一步诊治***。
既往史
“高血压”病史5年余,最高血压150/100mmhg,间断服用“复方利血平片2片/次3/日”,自诉血压控制尚可;否认冠心病、糖尿病史,无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：36.1℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：130/85mmHg
神清,精神可,查体合作,右侧腹股沟区可触及一直径约3cm肿大淋巴结,周围界限不清,活动度差,质韧,局部无红肿热痛,余浅表淋巴结未触及,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心律88次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,左侧下腹部可见一造瘘口,造瘘口排便排气通畅,全腹部无压痛,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。
辅助检查
血常规、尿常规、便常规、DD、大生化、凝血四项均基本正常。肿瘤五项:CEA9.50ng/ml,余正常:传染四项正常。心电图:窦性心律,正常范围心电图。胸部+盆腔CT:1.慢性支气管炎,右肺中叶少许膨胀不全,左肺上叶前段局限性肺气肿,右肺中叶、左肺上叶前段索条及磨玻璃影考虑慢性炎症;2.双肺下叶背侧胸膜下坠积效应;3.右肺上叶前段小结节,与肺动脉分支界限不清,异常血管可能;4.右肺下叶前基底段小结节节,建议复查;5.主动脉及冠状动脉多发钙化;6.甲状腺双侧叶密度不均、斑片状低密度影;7.上腹部肠管扩张、积气;8.结合病史,符合直肠癌造痿术后改变;9.右侧盆底、腹股沟多发软组织结节考虑淋巴结转移,骶骨前方软组织团块。全身骨显像:未见异常。上腹部+头颅MRI:1.右侧额叶占位性病变,左侧额叶软化灶;2.肝胆胰脾MRI平扫未见明确异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.直肠腺癌术后右侧腹股沟淋巴结转移；2.高血压病2级（中危）
鉴别诊断
根据:①排便困难,大便性状改变,便血等症状;②查体:右侧腹股沟区淋巴结明显肿大③2014-6-24患者当地三级医院全麻下行腹腔镜直肠癌根治(mile's)术;④术后病理:直肠腺癌Il级,浸透肌层,累及齿状线下肛管粘膜下,上下切缘、乙状结肠及肠周淋巴结未见癌组织(0/9),淋巴管,血管未见癌栓。诊断明确。
诊断结果
1.直肠癌术后复发右侧腹股沟淋巴结转移盆腔多发淋巴结转移脑转移
2.高血压病2级(中危)
3.慢性支气管炎
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