【病案介绍】
主诉
男性，67岁，已婚，汉族，退休。
大便性状改变半年，发现肝占位8天。
现病史
患者缘于2016-9无明显诱因出现大便性状改变,便条变细,无腹痛腹泻、腹胀,无血便及粘液脓血便,间断便秘,需间断应用通便药物(具体药物及剂量不详),未予处理。2017-3-11患者进食不洁食物后出现腹泻症状,6次/半天,无恶心呕吐,无粘液脓血便,当日就诊于当地县医院给予对症处理后未见明显缓解,次日就诊于当地三级医院,查上腹部增强CT示肝多发低密度影,考虑转移,后于另外一三级医院查PET-CT:考虑乙状结肠癌,肝脏多发转移,多发骨转移。入院前3天,患者出现右侧上腹部疼痛,吸气及咳嗽时明显,今日为进一步诊治***。
既往史
既往“2型糖尿病”病史9年,自行服用“格列吡嗪片”,血糖未规范监测;否认“冠心病、高血压”病病史,无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：36.0℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：120/80mmHg
神清语利,查体合作,周身浅表淋巴结未触及,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心律78次/分,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,右上腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。
辅助检查
患者外院带入血常规，尿常规基本正常;便常规:潜血(+);大生化基本正常、凝血四项、DD基本正常;肿瘤标记物:CEA275.70ng/ml(0-4.7),CA1994.89U/ml(0-39),CA12524.64U/ml(0-35)。纤维肠镜:乙状结肠占位性病变,病理回报:(乙状结肠)腺癌。
【诊治过程】
初步诊断
1.乙状结肠癌肝脏多发转移多发骨转移
2.2型糖尿病
3.前列腺增生
鉴别诊断
1.结肠良性肿瘤病程长,症状轻,X线见局部充盈缺损,形态规则,表面光滑,边缘锐利,肠腔不狭窄,结肠袋完整。
2.结肠炎患者可有排便性状改变,大便镜检可有特殊发现,X线检查受累肠管较长,可行肠镜检查进一步确诊。
诊断结果
1.乙状结肠腺癌IV期肝脏多发转移多发骨转移第一周期化疗后
2.2型糖尿病
3.前列腺增生
【其他】
【诊疗经过】
修正诊断为:①乙状结肠腺癌IV期肝脏多发转移多发骨转移②2型糖尿病③前列腺增生。患者系乙状结肠癌IV期患者,符合化疗指征,其各项化验检查无明显化禁忌,于2017-3-22给予XELOX方案化疗一周期期,患者化疗反应轻微,复查血常规基本正常,予以出院。
【病例分析/讨论】
结肠癌肝转移，首发就是晚期，如果有手术指征，还是建议首选手术切除，包括原发病灶以及肝脏转移病灶的切除，术后行辅助化疗。
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